La CPTS Paris 20 participe à la réflexion sur l’articulation entre l'Assurance Maladie obligatoire et complémentaire

Une jeune femme de 26 ans, sans complémentaire : "Je la vois car elle est en début de grossesse, et elle n’est pas à jour dans son dépistage du cancer du col de l’utérus. Elle est d’accord pour un frottis maintenant, organisé et pris en charge à 100 %. Nous prenons rendez-vous mais nous avons oublié le reste à charge de ma consultation. En effet, seule l'analyse du test de dépistage (cytologique ou HPV) est prise en charge à 100 % dans le cadre du nouveau dépistage organisé. Elle doit donc me payer 12,46 euros mais elle ne les a pas."

Un jeune homme, étudiant de 23 ans, qui a pris une complémentaire étudiante, en choisissant la formule de base chez une des complémentaires emblématiques. En effet, malgré des "petits boulots" en parallèle de ses études, il ne peut financer la moindre option et comme tout étudiant, il consulte en diagonal ses garanties, pensant qu’elles couvrent tous les soins essentiels liés à son jeune âge. Il a une entorse de cheville, grade 2 (sur 3) et une rééducation est nécessaire pour une bonne récupération et la reprise du sport. "Après la facturation des cinq premières séances, il constate que sa complémentaire ne prend pas en charge le ticket modérateur pour des séances de kinésithérapie. Il n’a pas les moyens de régler les 6,45 euros de la sixième séance, part correspondant à la partie mutuelle et décide d’arrêter les séances malgré la proposition qui lui est faite de ne pas payer cette part complémentaire."

Un homme âgé de 58 ans, chômeur : "Hier lors de ma consultation sans rendez-vous, j'ai vu ce patient, qui souffre de douleurs de la fosse lombaire droite depuis un mois. A l'échographie, une imagerie a permis d’explorer le rein droit. Mais pourquoi a-t-il tant traîné à faire cet examen ? 'Pas de sous' m'a-t-il dit. Cet examen ne suffit pas, un scanner est nécessaire. Cet homme est au chômage et n'a plus de complémentaire santé. Ses revenus dépasseraient le seuil pour bénéficier de la CSS avec participation. Je prescris un uroscanner en sachant qu'il ne pourra pas payer le ticket modérateur. J'appelle les Coursiers Sanitaires et Sociaux pour qu'ils gèrent le droit éventuel à la CSS. Je rage de tout ce temps perdu à régler la situation administrative, car ma salle d'attente se remplit ce qui ne saurait être bon en temps Covid alors qu’en équipe, nous avions décidé d'être à l'heure sur nos créneaux de consultation non programmée. Je rêve d’une 'grande sécurité sociale' où j'aurais pu prescrire tranquillement cet uroscanner et appeler mes confrères urologues, plutôt que les coursiers."

Une patiente de 48 ans, diagnostiquée d’une sclérose en plaques. L'affection longue durée tarde à être renouvelée, le Fampyra, un médicament prescrit pour améliorer la marche, n'est pris en charge qu'à 15 % par l’Assurance maladie. La patiente n'a pas de mutuelle à jour . Il lui reste donc plus de 140 euros à charge. Si son pharmacien n'avait pas fait l'avance du médicament à ses frais, le traitement aurait été interrompu.

Pour le vaccin contre la grippe, savez-vous que si le vaccin est bien pris en charge à 100 %, le geste infirmier quant à lui n'est pris en charge qu’à 60 % par l'Assurance maladie obligatoire si la personne n'est pas en ALD ? Hélas, ceci est le cas pour de nombreuses personnes de plus de 65 ans qui ont reçu la proposition de vaccin anti-grippe. "Nous, infirmier.e.s, devons donc faire payer 2 euros de ticket modérateur à nos patient.e.s et patients qui n'ont pas d'AMC et qui ne sont pas en ALD, ce que qu’ils ne comprennent pas, puisque le vaccin est présenté comme gratuit dans toutes les communications officielles."

Pendant la pandémie, le ticket modérateur a disparu pour les consultations de prévention Covid, pour les téléconsultations, pour les tests et les vaccinations mais pas pour les hospitalisations dont nous connaissons le coût très important. "Cette mesure a été une grande aide pour faciliter l’accès aux soins et nous a permis d’accompagner nos patient.e.s sereinement. Hélas nous avons plusieurs retours de patient.e.s sur leur prise en charge à l’hôpital pour un Covid. Certaines hospitalisations chez des personnes sans complémentaire ont eu des conséquences financières dramatiques chez certain.e.s avec les 20 % de reste à charge, qui se comptent en milliers d’euros."

Un patient de 80 ans, en rémission de son cancer et donc en ALD : "Hier encore, j'ai fait passer sur son ALD une demande de tomodensitométrie thoracique. Sans cela, ce patient ne l'aurait pas fait, faute de moyens financiers. Démarche pas très satisfaisante d'un point de vue éthique…"

Le pharmacien se retrouve souvent avec des patient.e.s fragiles ayant des difficultés à régler le ticket modérateur. Un patient souffrant d’un cancer : le centre d'imagerie médicale prescrit un produit de contraste pour réaliser une IRM. La prescription ne précise pas l'ALD et le produit coûte 130 euros, remboursés à 65 %. Le patient ne travaillant plus du fait de sa maladie n'est pas éligible à la CMUc. Une patiente venant d'accoucher : son enfant n'est pas encore reconnu par la mutuelle. Elle a des difficultés à payer le reste à charge pour un traitement antibiotique et antiviral.

La mère d’une enfant de 1 an a consulté à la Maison de santé pluriprofessionnelle. Sa fille n'est pas à jour des vaccins obligatoires : "Nous prescrivons immédiatement le Prevenar+ infanrix hexa qu'elle aurait dû avoir à 11 mois. La mère n'a pas d'AMC, n'a pas le droit à la CMUc et nous dit qu'elle ne peut pas régler le ticket modérateur (32,22 euros pour ces sept vaccins en deux injections). L'enfant ayant eu les premiers vaccins à la PMI de Villeneuve Saint-Georges, nous appelons la PMI pour qu'elle puisse effectuer les vaccins là-bas. Mais la PMI nous explique que les rendez-vous sont programmés sur un an, que cette maman en a loupé plusieurs et donc qu’ils ne pourront la recevoir que dans quatre mois.. Nous appelons la PMI de notre quartier : ils sont débordés et ne peuvent recevoir l'enfant. La mère est fragile et change de logement régulièrement Un rendez-vous dans quatre mois risque de ne pas être honoré. Elle est actuellement à l’hôtel près de notre MSP et le contact est bon avec l’équipe de soins. Néanmoins, nous ne pouvons pas remplir notre mission, qui est de vacciner cet enfant qui n'est pas à jour."

Un homme de 25 ans, a ses droits ouverts à la Sécurité Sociale, mais n'a pas de complémentaire. Il se présente aux urgences pour une douleur thoracique qui amène à la découverte d’une hypertension artérielle sévère. Un bilan est nécessaire mais en l’absence d’ALD, la prise en charge médicamenteuse, biologique et l’imagerie ont dû être effectuées à la Permanence d'accès aux soins de santé (Pass). A ce jour il est en ALD mais sans la Pass, le retard de la prise en charge aurait pu avoir de graves conséquences sur sa santé.