Article publié dans Concours pluripro, juin 2022

Le rapport porte sur l’organisation territoriale de la santé. Comment, et pourquoi, la FHF veut-elle repenser l’interaction et la coopération au sein du territoire ?

L’idée principale était de faire en sorte que la FHF soit force de proposition au-delà de l’hospitalier. Ce rapport est la conclusion d’une année de travail et d’une réflexion collective qui s’appuie sur des retours d’expérience de représentants de la fédération hospitalière, de la médecine de ville, des élus, des associations d’usagers... Et en complément de sa volonté de proposer une autre approche de la territorialisation, cette contribution, éditée par la commission permanente "Parcours de santé et de vie, prévention, accès aux soins et territoires", insiste sur le fait que si l’hôpital reste au coeur de toutes les propositions, l’hôpital seul ne peut pas tout faire.

Vous proposez un découpage du territoire en trois niveaux. Quels sont-ils ?

Nous en sommes persuadés, et la crise sanitaire n’a fait que renforcer cet avis : ça fonctionne quand c’est local. Si on veut faire évoluer et améliorer la couverture du territoire en offre de santé – et non simplement en offre de soins –, il faut partir du terrain et de la proximité. On a donc construit un schéma en trois territoires, à la manière des poupées gigognes qui s’emboîtent les unes dans les autres, mais avec un "effet cliqué" : on souhaite que ce soit les territoires qui définissent leurs objectifs, leurs orientations et leurs priorités. Et qu’ensuite, on agrège l’ensemble de ces politiques territoriales dans un territoire d’action, plutôt au niveau communal ou intercommunal, et à l’échelle du bassin de vie, avec un centre hospitalier local de proximité mais aussi les usagers, les collectivités locales ou encore les professionnels de ville. Il s’agit aussi d’éviter un parisianisme qui définit ce qu’est le territoire. Car en matière de santé, il n’y a pas un territoire mais des territoires. Le territoire de l’hypercentre de Paris ne correspond pas aux territoires en Lozère ou à Bordeaux. Cette notion de territoire doit être travaillée et partagée au niveau local.

On propose également un territoire de projet, qui serait à l’échelle départementale et qui correspond au territoire de démocratie sanitaire, avec notamment le bassin d’un groupement hospitalier de territoire (GHT). Le territoire de recours s’établit, pour sa part, à l’échelle régionale, donc plutôt des ARS, des URPS, des représentants régionaux des acteurs de santé… Car il faut un cadrage et une déclinaison des grandes orientations nationales.

Ces territoires vont s’emboîter les uns dans les autres, mais à chaque fois, c’est le territoire infra qui alimente le territoire supra : ce n’est pas Paris qui impose à l’agence régionale de santé qui impose aux départements qui impose aux territoires locaux... C’est l’inverse : on part du local et on définit les orientations, les forces et les faiblesses, les opportunités et les menaces. Puis on alimente un projet départemental qui peut lui-même être validé et cadré au niveau régional.

Vous expliquez que ces trois territoires remplissent des rôles bien précis. Pourquoi faut-il une coopération organisée entre eux ?

Parce qu’il ne doit pas y avoir de rupture dans la chaîne de pilotage de la santé. Chaque décision doit être partagée. Il faut aussi recomposer la gouvernance de la santé au niveau territorial, et c’est un travail qui sera, je l’espère, une priorité de la nouvelle ministre de la Santé.

C’est indispensable d’avoir ce crantage à trois niveaux pour garantir que tous les niveaux sont pris en compte. Ce qui n’est pas forcément le cas aujourd’hui : on a plutôt l’impression, par exemple pour les projets nationaux de santé, que c’est l’Avenue de Ségur qui impose les politiques, sans vraiment se préoccuper des particularités des forces locales. Et ça, il faut l’éviter.

Il faut également simplifier la gouvernance sur les territoires car aujourd’hui, on s’y perd : réunionite, saupoudrage, "cannibalisations" entre les différentes structures… On a besoin de clarifier et de simplifier cette gouvernance pour y gagner en agilité, en efficacité et en souplesse. Et raccourcir et simplifier la chaîne de management et de décision. C’est ce qui a permis d’ailleurs de mieux gérer la crise sanitaire : quand le national a compris que c’est le local qui doit gérer.

L’hôpital de proximité est une brique de base, comme l’est le médecin de ville
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