Partenariat
La CPTS de la Bièvre, le GH Fondation Vallée-Paul Guiraud et le DAC 94 Ouest ont signé, le 17 septembre dernier, une convention de partenariat visant à fluidifier les parcours de soins des patients en santé mentale et à renforcer la coopération entre la ville et l’hôpital.
"Un bel aboutissement !" Lazare Reyes, directeur du Groupe hospitalier Paul Guiraud et de la Fondation Vallée (GHT Psy sud Paris), s'est réjoui, le 17 septembre dernier, de la signature de la convention de partenariat entre la CPTS de la Bièvre, le GH et le DAC 94 Ouest visant à fluidifier les parcours de soins des patients en santé mentale et à améliorer la coordination entre les différents acteurs autour des parcours de soins des patients en santé mentale sur les territoires de Cachan, Chevilly-Larue, L’Haÿ-les-Roses, Fresnes et Rungis. Car si le territoire de la CPTS de la Bièvre, qui regroupe quelque 117.000 habitants, dispose d’une offre de soins spécialisée en santé mentale (centres médico-psychologiques, hôpitaux de jour, services hospitaliers), les besoins restent importants "avec l’augmentation des troubles psychiques, les difficultés d’accès à un suivi continu et la nécessité de renforcer la coordination entre acteurs", précise un communiqué de presse commun publié le 17 septembre.
Et si l'année 2025 place la santé mentale comme Grande Cause nationale, la signature de cette convention n'est pas "un effet de mode", rassure Jacques Cittée, président de la CPTS de la Bièvre : "La médecine générale est un acteur des soins de première ligne, et porte un concept fondateur de la psychiatrie, qui est la prise en charge globale du patient avec, à la fois, une dimension biomédicale, psychique et sociale. Ce qui oblige parfois à changer de paradigme… mais qui permet d'aller plus loin dans la collaboration interprofessionnelle."
Favoriser la coordination pluriprofessionnelle et intersectorielle ; fluidifier les entrées et sorties d’hospitalisation ; organiser des réunions de concertation pluriprofessionnelle autour des cas complexes, déployer (et évaluer) le dispositif de prévention et de soins partagés (DPSP) mis en place par le centre hospitalier et qui soutient les médecins généralistes dans la prise en charge des troubles mentaux fréquents ; renforcer l’accompagnement des personnes âgées avec l’équipe mobile psychiatrique de la personne âgée (EMPPA Ouest 94), en lien avec les professionnels de ville ; associer le GH Fondation Vallée-Paul Guiraud au comité de pilotage santé mentale de la CPTS de la Bièvre… La convention vise à améliorer les liens ville-hôpital "aux moments clés du parcours" et notamment d’organiser et d’anticiper l’hospitalisation, idéalement directe des patients, mais aussi de préparer la sortie "de façon coordonnée entre les acteurs de l’hôpital et de la ville dans le but de limiter le recours aux services d’accueil des urgences, d’éviter les réhospitalisations et d’améliorer la prise en charge et le suivi des patients en ville". Ainsi, un groupe de travail sera mis en place pour protocoliser des liens entre la ville et l’hôpital, mais aussi assurer leur suivi.
La convention vise également à renforcer l’accompagnement des patients en situations complexes grâce à une infirmière de coordination (Idec), un poste mis en place pour participer à l’organisation du parcours, à la prise en charge, au suivi et à l’orientation de ces patients. Aglae Le Clech occupe ce poste depuis un an et intervient dans deux CMP du territoire de la CPTS. "Quand un professionnel de santé est confronté à un enfant présentant des troubles du neuro-développement, par exemple, il peut me contacter, explique-t-elle à Concours pluripro. Et si besoin on peut déclencher une intervention. Par exemple, tout récemment, on a organisé une co-consultation avec un médecin généraliste pour évaluer ensemble une situation. En une année, j'ai pu gérer encore 80 situations."
Rappelant la mission de "décloisonnement" inhérente au dispositif d'appui à la coordination (DAC), Bernard Ortolan, coprésident du DAC 94 Ouest, a confié que durant toute sa carrière de médecin généraliste, "on a toujours eu des difficultés concernant la prise en charge des patients présentant des problèmes de santé mentale. Car le secteur était très cloisonné ! En tant que généraliste, j'ai longtemps souffert de cette situation". En signant cette convention, le DAC complète l'offre qu'il proposait déjà, notamment en matière de lien ville-hôpital : les analyses de ruptures de parcours, les addictions, les parcours diogènes… D'ailleurs, le DAC 94 Ouest se conçoit déjà dans cette synergie entre l'ambulatoire et l'hospitalier car il compte un coprésident du secteur hospitalier et un autre de la ville.
Cette convention n'acte pas un partenariat, a insisté Lazare Reyes. Mais elle s'inscrit dans une "continuité d'actions", comme l'annuaire interactif de gradation des ressources territoriales en santé mentale, créé par la CPTS, la formation pluriprofessionnelle, en lien avec le GH Fondation Vallée-Paul Guiraud, pour renforcer les compétences des professionnels de santé libéraux et hospitaliers, sur le repérage et la prise en charge des personnes souffrant de troubles du neurodéveloppement (TND), ou encore les cellules "cas complexe" qui reposent sur les regards croisés de différents professionnels autour de l’analyse et du traitement de situations nécessitant une réflexion collective.
Autant de premières pierres qui permettent, grâce à la collaboration intersectorielle entre acteurs du territoire, de répondre aux besoins de la population. Sachant notamment que "25 à 30% des Franciliens sont concernés, eux-mêmes ou leur entourage, par la santé mentale", a rappelé Éric Véchard, directeur départemental de l'ARS Val-de-Marne.
