Comment s'opèrent les processus de délimitation des territoires des CPTS ?

Article publié dans Concours pluripro, février 2026
 

Votre thèse s'intitule "La délimitation des territoires des CPTS, un prisme d'analyse des enjeux de pouvoir dans la réforme de l'organisation des soins de ville". Quel a été le point de départ de ce travail réalisé à l'Irdes ?

Le point de départ a été le constat que le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui est une politique publique majeure de territorialisation de l'action publique en santé, est confié à des membres de la société civile – les professionnels de santé – qui, d'une part, ne l'ont pas demandé et, d'autre part, ne sont ni formés ni outillés pour cela. Ce choix est le moyen identifié par les pouvoirs publics pour les embarquer après le rejet du service public territorial de santé (SPTS) par les syndicats de médecins libéraux. Cette première mouture avait été perçue comme une sorte de "fonctionnarisation", car pilotée et administrée directement par les ARS.

Avec les CPTS, l'objectif est de rattacher le monde libéral au reste du système de santé en lui confiant des missions de service public, cette fameuse "responsabilité populationnelle". Et dans ce contexte, le cadre réglementaire très souple est facilitateur, voire indispensable, pour enclencher la dynamique.

Mais j'émets l'hypothèse que cette stratégie des pouvoirs publics n'est pas nouvelle. En effet, elle a déjà été utilisée lors du déploiement des intercommunalités pour embarquer les maires qui ne voulaient pas se voir imposer des regroupements de communes. De la même manière, il a été décidé de leur laisser une très grande autonomie pour se regrouper comme ils le souhaitaient. Ce qui explique pourquoi on retrouve aujourd'hui des intercommunalités très hétérogènes.

Cette crainte de "fonctionnarisation" du SPTS est-elle également présente pour les CPTS ?

Je pense que c'est une suspicion qui est très forte, au moins chez une partie des libéraux, celle qui est peut-être la plus attachée au statut libéral et qui voit derrière la volonté de déployer les CPTS une première étape vers quelque chose de plus administré... Pour certaines personnes que j'ai interrogées, il s'agit d'un piège dans lequel il ne faudrait pas tomber. Et on le voit clairement dans le positionnement de certains syndicats, qui prêtent ces intentions aux CPTS sur le long terme.

Quel était l'objectif de ce travail ?

On a choisi, avec mes deux directrices de thèse, Cécile Fournier, sociologue et médecin de santé publique, et Véronique Lucas, géographe, d'aborder l'organisation des soins de ville par la question du territoire.

La délimitation des CPTS est théoriquement totalement libre pour les porteurs de projet. J'ai donc cherché à comprendre comment ces processus de délimitation se déroulent sur le terrain, qui sont les professionnels qui s'en emparent et pourquoi. J'ai ensuite analysé ce que ces processus disent de l'évolution des relations entre professionnels de santé et avec les pouvoirs publics.

Et quels sont les éléments qui sont remontés de vos échanges avec les 13 CPTS interrogées ?

L'étude montre en premier lieu que les territoires des CPTS sont très hétérogènes, ce qui est assez logique quand on sait qu'une grande souplesse a été laissée pour les délimiter. Donc, plutôt que d'essayer de proposer une typologie des CPTS, ce qui aurait été impossible à faire, je pense, ce travail a permis de faire émerger plutôt les dynamiques à l'oeuvre dans la délimitation des CPTS. J'ai proposé une classification de ces dynamiques en quatre dimensions, en fonction des arguments avancés par les équipes porteuses rencontrées pour expliquer la présence ou l'absence d'une commune dans la CPTS.

La première dimension concerne les relations et organisations préexistantes entre professionnels de santé. C'est l'idée que, derrière ces communautés, il y a de l'humain. Cela peut se concrétiser, par exemple, par l'inclusion dans la CPTS d'une commune éloignée en raison d'une bonne entente avec des professionnels qui y exercent. A contrario, l'existence de tensions peut amener à exclure une commune qui est pourtant très proche et reliée aux autres. Ces phénomènes permettent d'analyser les proximités "aspatiales" qu'il y a entre les libéraux, liées notamment à des expériences, des valeurs et des savoirs partagés.

Viennent ensuite les contraintes extérieures qui s'imposent aux équipes porteuses. Elles peuvent être administratives, lorsque les équipes évitent de dépasser la limite du département ou de la région (ce qu'on voit souvent), ou d'ordre institutionnel, lorsque les CPAM et les ARS cherchent à imposer des communes pour éviter que des "zones blanches" ne se constituent. Ces contraintes peuvent aussi être liées à la préexistence de CPTS autour. En effet, les premières à s'installer ont plus de liberté, étant donné qu'une commune n'est pas censée être couverte par deux CPTS. J'ai également inclus dans cette dimension la nécessité parfois ressentie par les équipes d'articuler la délimitation de la CPTS à d'autres découpages, généralement celui de l'intercommunalité.

La troisième dimension correspond au souhait de prendre en compte le "bassin de vie" des usagers. C'est une notion parfois floue, qui traduit la volonté d'intégrer les habitudes de vie et de soins de la population. Pour permettre de les objectiver, les flux de consommation des soins sont souvent évoqués par les personnes enquêtées, mais, lorsqu'on creuse, on se rend compte que cet outil soulève parfois plus de questions qu'il n'apporte de réponses.

La dernière dimension qui entre en jeu est l'étendue du territoire. On le voit lorsque certaines équipes choisissent de restreindre le nombre de communes qu'elles couvrent pour faciliter la gestion de la CPTS ou, au contraire, de l'augmenter pour passer à la taille supérieure de l'ACI, ce qui permet d'accéder à des financements plus importants. Cette notion d'"effet de seuil" est souvent revenue dans l'enquête.

Le poids relatif de ces quatre dimensions varie dans le processus de création de chaque CPTS. J'ai représenté cela graphiquement pour les 13 CPTS enquêtées, mais il faut garder à l'esprit que, derrière chaque figure, il y a une histoire singulière.

Vous pouvez nous en donner un exemple ?

Prenons la CPTS Côtes des vents [les noms ont été modifiés, NDLR] – une CPTS de taille 3 composée d'une trentaine de communes. À sa création, elle se composait d'une dizaine de communes, qui sont les lieux d'exercice d'une petite équipe de libéraux qui avait des habitudes de travail partagées. Ce petit territoire décrit comme "à taille humaine" correspondait selon eux à un "bassin de vie", c'est-à-dire là où les gens vont se faire soigner mais aussi là où ils vont faire leurs courses...

Cependant, l'équipe porteuse s'est vite rendu compte que cette délimitation pouvait être bloquante, notamment par rapport à l'intercommunalité, qui est rapidement apparue comme le partenaire principal de la CPTS. Elle a donc décidé de la revoir pour se calquer quasi parfaitement à celle de l'intercommunalité. On voit à travers cet exemple (voir ci-dessus) comment la maturité croissante de la CPTS impacte la prise en compte des différentes dimensions des dynamiques de délimitation.

Vous avez interrogé 13 CPTS dans 4 régions. Des différences entre elles ? Ou des similitudes ?

Oui, il y a de très grosses différences entre ces CPTS. C'est pour cela que j'ai choisi de faire émerger des dynamiques de délimitation plutôt que des types de CPTS. Il est très difficile de trouver des points communs entre une CPTS rurale de 140 communes et une CPTS d'une métropole, par exemple. Mais ce que montre ce travail, c'est que, lorsqu'on cherche à décortiquer le processus de délimitation des CPTS, si différentes soient-elles, ce sont toujours les mêmes dynamiques qui ressortent. Et ces dynamiques aboutissant à des résultats chaque fois différents, notamment en fonction des profils des porteurs de projet.

Que dit votre enquête de ces différents profils de professionnels de santé ?

Leur conception de leur métier et du monde libéral, ou encore ce qu'ils recherchent en s'investissant dans les CPTS, tous ces éléments jouent un rôle déterminant dans les processus de création des CPTS. L'enquête montre, à ce titre, quelque chose de très intéressant : les libéraux qui se lancent dans les CPTS le font pour des motifs parfois très différents. Certains viennent de l'exercice pluripro en maison de santé et voient la CPTS comme l'échelon supérieur, le passage de la patientèle de la MSP à une échelle territoriale un peu plus large, tandis que d'autres ont une vision plus conservatrice de l'exercice libéral (qu'on qualifie parfois d'"ultralibérale") et investissent les CPTS pour éviter que le système auquel ils sont attachés ne soit transformé d'une manière qui ne leur conviendrait pas. C'est intéressant de voir que des professionnels qui ont des objectifs et des conceptions très différentes investissent un même dispositif.

Au cours de ces processus, les professionnels qui participent au déploiement des CPTS voient leurs relations avec les tutelles et les hôpitaux évoluer, d'autres se développent : avec les collectivités locales, le médico-social ou encore le monde associatif. Ces transformations dans le jeu d'acteur se perçoivent largement dans la façon dont les CPTS sont délimitées. Si le découpage initial semble relativement figé, cela n'empêche pas le processus de territorialisation, au sens d'appropriation du territoire par les acteurs, de se poursuivre. En effet, le regroupement spontané en inter-CPTS illustre bien cela, et la convergence vers l'échelon départemental de ce dispositif informel montre que les porteurs de CPTS se mettent au même niveau que la plupart de leurs partenaires. Ce qui a pour conséquence de voir émerger des tensions dans la représentation des professionnels de santé entre sa forme historique, par la profession (syndicat, URPS), et une forme nouvelle, par le territoire (CPTS, inter-CPTS). Une chose est sûre, la culture professionnelle des libéraux évolue.

Comment décririez-vous cette évolution ?

Avec le déploiement des CPTS, les professionnels de santé développent de nouvelles compétences organisationnelles mais aussi politiques. La perception qu'ils ont de leur rôle social évolue. On voit enfin cette notion de "responsabilité populationnelle" être réellement incarnée. Mais il ne faudrait pas non plus tirer des conclusions trop larges d'un processus qui touche pour l'instant seulement une petite part des professionnels de santé. En effet, il faut rappeler que les équipes porteuses des CPTS sont généralement composées d'une poignée de motivés.

Au cours des premières années de vie du dispositif, on voit cette part augmenter doucement, mais à une vitesse qui ne colle pas à celle du temps politique, et la pression de résultat qui pèse sur les CPTS se fait de plus en plus forte. Un des intérêts de cette enquête est justement d'imaginer l'avenir des CPTS à partir de leur période de création.

Et qu'est-ce que cette évolution nous dit de l'avenir de ces organisations territoriales ? Comment imaginer demain ?

On sent bien que le temps politique va plus vite que le temps de ces réorganisations professionnelles. Si on reprend l'analogie avec le déploiement des intercommunalités, on peut envisager que le "passage à l'échelle" se fasse en introduisant une part de contrainte, c'est-à-dire que le cadre, initialement souple pour permettre d'enrôler les professionnels de santé, se rigidifie progressivement. On peut imaginer plusieurs façons de rigidifier le cadre.

Le plus évident serait probablement de rendre obligatoire l'adhésion aux CPTS, ce qui a été fait pour les intercommunalités (il est aujourd'hui obligatoire pour une commune d'appartenir à une intercommunalité). Cela a d'ailleurs déjà été tenté par la proposition de loi Valletoux, qui comportait initialement le rattachement automatique des professionnels de santé aux CPTS, mais cette disposition a rapidement été abandonnée devant la levée de boucliers.

Il y a d'autres manières de changer les règles du jeu, qui résonnent étonnement avec l'actualité. En menant cette enquête, je pensais que ces questions se poseraient d'ici quelques années alors qu'il s'agissait plutôt de mois...

Justement, quel lien faites-vous avec l'actualité ?

Même s'il n'a finalement pas été adopté, il est intéressant d'analyser l'amendement au PLFSS 2026 déposé par le gouvernement, qui proposait de changer le nom des CPTS en "communautés France santé", s'inscrivant dans une volonté d'harmoniser les dispositifs d'accès aux services publics de proximité, en s'inspirant des maisons France services. La réaction des CPTS a été très vive. Même si la ministre de la Santé a voulu les rassurer lors de leurs Journées nationales, en novembre dernier, en expliquant qu'il s'agissait surtout d'un changement de nom, la symbolique est très forte, je pense... Comme l'ont souligné plusieurs membres de la FCPTS lors de ces Journées, les mots "professionnels" et "territoires" auraient disparu, ce qui n'est pas anodin.

Dans l'exposé de l'amendement, de nouvelles missions confiées aux CPTS sont évoquées, ouvrant la voie à l'emploi direct de professionnels de santé. Je ne suis pas dans la tête de ceux qui ont rédigé cet amendement, mais si cela signifie que demain des professionnels de santé pourraient être embauchés directement par les CPTS pour délivrer du soin, ce serait une évolution importante pour le système de santé de ville.