Pour Natacha Lemaire, "l'article 51 a trouvé son public"

Interview de Natacha Lemaire

Comment le dispositif a-t-il vécu la crise sanitaire ?
Comme beaucoup d’autres sujets, il a été touché par le premier confinement. Nous avons arrêté toute sollicitation envers les ARS ou les porteurs de projet. Nous avons repris de façon progressive, dès le déconfinement. Mais si l’instruction de certains dossiers a connu une vraie interruption, on a continué à travailler en chambre, ce qui nous a permis d’élaborer et de publier trois nouveaux guides.
À compter de mai, les équipes ont modifié leurs modalités de travail. Et les dernières séances "Accélérateurs" ont ainsi eu lieu à distance.
Dès le premier confinement, la plupart des expérimentations autorisées ont été ralenties (par exemple, celles qui mobilisaient des pharmaciens en première ligne), certaines ont été complètement stoppées (par exemple, celles sur la prévention bucco-dentaire en Ehpad) et d’autres ont dû décaler leur démarrage. C’est la raison pour laquelle il y a eu une montée en charge importante à compter de juin et jusqu’à fin 2020. En novembre et décembre derniers, neuf projets ont été autorisés.

Des 810 projets déposés, seuls 528 ont été jugés éligibles. Qu’est-ce qui a coincé pour les 282 recalés ?
Il y a plusieurs motifs. Des projets qui ne prennent pas en compte la démarche organisationnelle, par exemple. Ou des propositions de logiciels, d’applications de santé, de projets centrés sur des dispositifs médicaux, ou des projets de recherche qui ne correspondent pas aux finalités du dispositif définies par la loi…

130 projets en cours d’instruction, 80 projets autorisés en trois ans… Est-ce une bonne moyenne ou peut-on mieux faire ?
On peut toujours mieux faire ! (rires) Nous avons fait le choix d’une organisation agile avec une petite équipe dédiée qui se démultiplie ensuite avec les différents services en administration centrale et en région, que ce soit de l’État ou de l’Assurance maladie. Il faut aussi avoir à l’esprit non pas seulement ce que l’on fait entrer dans le dispositif mais aussi ce qu’on va pouvoir en sortir. En d’autres mots, envisager les suites parce qu’on expérimente pour contribuer à l’évolution du cadre de droit commun. Il nous faut toujours penser à l’après.
Au démarrage en 2018, on ne savait pas quelle pourrait être l’ampleur du dispositif ou s’il allait prendre. Mais clairement, nous avons trouvé notre public ! Quel est le bon score du dimensionnement ? C’est une question à laquelle il est difficile de répondre aujourd’hui. Ce n’est qu’une fois au bout du cycle complet qu’on le pourra. À l’étranger, il existe peu de dispositif équivalent, sauf en Allemagne, où 400 projets ont été financés en quatre ans, ou aux États-Unis… mais le budget du Center for Medicare & Medicaid Innovation est de 10 milliards de dollars sur dix ans. L’échelle n’est pas la même.

31 % des projets sont lancés par des établissements de santé. Ont-ils tous en ligne de mire le lien avec la ville ?
C’est le cas pour un certain nombre. Les trois quarts des projets autorisés traitent de prises en charge réalisées, pour tout ou partie, en ambulatoire. Le dispositif permet de mettre autour de la table des professionnels d’horizons différents et de les amener à travailler sur un projet commun. Et grâce aux perspectives ouvertes, ils sont davantage dans la collaboration et la coopération.

Des acteurs regrettent pourtant que le temps de l’instruction soit aussi long…
On a entre six et dix-huit mois d’instruction, selon la taille et la complexité des projets. Il faut bien comprendre que nous ne sommes pas un guichet d’appels à projets de recherche où il s’agit de dire "oui" ou "non". Pour un article 51, dès lors qu’un projet est déposé, il y a des échanges, des co-constructions. Tout cela prend du temps, y compris pour les porteurs. D’autant qu’il ne s’agit pas d’un financement par subvention : chaque projet requiert une définition et une mise de place spécifique. D’autre part, il faut proposer à chacun une évaluation externe systématique. Tout ce process demande un temps de réflexion, de discussion, de construction…

Si plusieurs modèles de paiement sont testés, la majorité des projets expérimentent le financement au forfait. Ce sera le modèle d’avenir selon vous ?
De mon point de vue, le modèle du futur sera vraisemblablement mixte : une part liée à l’activité et une part forfaitaire, de manière à bénéficier des avantages des deux modes de rémunération en minimisant leurs inconvénients. Jusqu’à présent, on teste surtout du forfait à la séquence : sur une période définie, une prise en charge donnée par des professionnels de santé identifiés.

Avez-vous bon espoir de voir ces forfaits entrer dans le droit commun ?
Cela me paraît vraisemblable car c’est un mouvement de fond qui gagne en puissance mais qui ne pourra pas s’appliquer à la totalité des sujets et en toutes circonstances.