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À Briey, en Meurthe-et-Moselle, la CPTS et l'hôpital ont mis en place un parcours offrant aux patients atteints d'ostéoporose un suivi rapproché assuré par leurs professionnels de santé habituels. Les premiers retours sont très positifs.
Article publié dans Concours pluripro, septembre 2024
"L'ostéoporose est une maladie pour laquelle on dispose de traitements réellement efficaces, et pourtant, ces traitements ne sont pas ou sont mal utilisés." Tel est le constat dressé par Didier Poivret, rhumatologue à l'hôpital de Briey, au nord-ouest de Metz. En soi, ce constat n'est pas révolutionnaire : cela fait longtemps que les soignants se demandent comment améliorer le diagnostic, la prévention et l'observance des traitements. Ce qui est nouveau, en revanche, c'est la réponse que les Lorrains ont décidé d'y apporter.
Car, depuis avril 2023, la CPTS de Briey, qui couvre 73 communes totalisant environ 79 000 habitants, propose à ses patients traités pour ostéoporose d'entrer dans un parcours spécifique qui leur offre un suivi beaucoup plus rapproché, avec des interlocuteurs qu'ils connaissent et qu'ils ont l'habitude de fréquenter. "Le but, c'est d'inclure tous les patients médicalement traités pour ostéoporose, détaille Émeline Mudric, IPA libérale, membre de la CPTS et coordonnatrice du parcours. L'inclusion peut se faire en sortie d'hospitalisation ou alors par le biais du médecin traitant en ville, ou encore via le pharmacien..."
Une inclusion qui prend toute son importance vu le poids que l'ostéoporose fait peser sur le système de santé (voir encadré). "Cette maladie provoque des fractures par chute chez les personnes âgées, ce qui nécessite souvent des opérations chirurgicales et peut aboutir à des pertes d'autonomie", rappelle Didier Poivret. Et ces chutes sont d'autant plus préoccupantes qu'elles ont tendance à se répéter. "Un patient qui est tombé une fois a toutes les chances de retomber dans les deux ans qui viennent", signale le rhumatologue.
C'est pourquoi le parcours imaginé par les soignants de Briey tente de faire feu de tout bois. "Notre idée est de mettre en place le dépistage de la fragilité osseuse, que ce soit avant ou après la première chute, et d'améliorer le traitement pour prévenir la deuxième chute", détaille Didier Poivret. Cet aspect est crucial, car, insiste-t-il, "50 % des patients ont tendance à arrêter leur traitement au bout d'un an, parce qu'ils ont l'impression que cela ne sert à rien". Et c'est là que la CPTS et la coordination des soignants de ville qu'elle permet entrent en jeu. "Il faut s'y mettre à plusieurs", résume le médecin hospitalier.
Concrètement, le "parcours ostéoporose" de la CPTS repose principalement sur le recueil et le partage d'informations entre soignants. "Une fois le patient inclus, je contacte ses soignants habituels (médecin traitant, pharmacien, infirmière, kiné...) par l'intermédiaire de l'application Entr'Actes", précise Émeline Mudric. Tous les professionnels de santé sont dès lors avertis de la situation du patient et peuvent être particulièrement vigilants à chacune de leurs rencontres, et échanger des renseignements pertinents avec leurs collègues. "Pour le pharmacien, ce seront les aspects liés au médicament ; pour l'infirmière qui se rend souvent à domicile, ce sera par exemple l'environnement de la maison, la prévention des chutes ; pour le kiné, les aspects liés à la mobilité, etc.", énumère l'IPA.
