Comment passer de l’approche patientèle à l’approche populationnelle ? « La frontière est ténue, estime Nicolas Mariaud, kinésithérapeute au pôle de santé Saint-Jeandu-Gard et président de la CPTS Entre Châtaigne et Micocoule. Il s’agit de mettre en place des projets qui vont s’adresser à l’ensemble de la population d’un territoire ou à un pan de la population, qu’elle fasse ou non partie des patientèles des maisons de santé ou des professionnels isolés. » Sur ce territoire de 33 communes et 20 000 habitants entre Gard, Lozère et Hérault, c’est d’abord la question des directives anticipées qui a été choisie en 2018 pour rassembler les professionnels de tous horizons, alors que la CPTS venait d’être constituée. Trois soirées d’information ont été organisées sur le thème des dernières volontés du patient pour sa fin de vie, réunissant des bénévoles des soins palliatifs, des médecins généralistes, infirmières, kinésithérapeutes, psychologues et usagers.

Deux ans plus tard, la notion de responsabilité populationnelle se développe dans les Cévennes et le Piémont cévenol autour de projets d’éducation thérapeutique sur le diabète, l’insuffisance cardiaque et la BPCO, avec l’organisation prochaine d’ateliers itinérants. En parallèle, la CPTS met en place, avec l’Assurance maladie, un dépistage « santé des femmes », permettant, la même journée, de prendre rendez-vous pour une mammographie, un frottis et un dépistage colorectal. « Nous pourrons avoir une 
communication très ciblée en nous appuyant sur la base de données de la Sécu, se réjouit Nicolas Mariaud. C’est enrichissant, on a l’impression d’apporter vraiment quelque chose en plus au patient. Mais c’est chronophage. Le financement obtenu pour les CPTS nous permet de défrayer les professionnels du temps qu’ils vont passer en réunion et de financer les actions menées, mais comment cela évoluera-t-il lorsque nous passerons à l’ACI ? »

Maintien à domicile

Sur les 180 professionnels de santé du territoire, tous ne sont pas impliqués. « C’est une des contraintes auxquelles on essaie de remédier, mais ce n’est pas évident, admet-il. Il y a un noyau dur d’une dizaine de personnes qui sont toujours là, une cinquantaine qui gravitent autour et certaines que nous ne réussissons pas du tout à aller chercher. » Des partenariats sont établis avec l’hôpital d’Alès et la clinique Saint-Louis de Ganges. Dans certains bassins de vie, les élus rencontrent tous les ans des professionnels de la MSP pour échanger sur les questions de santé.

Coordinatrice de la CPTS, Fanchon Ginisty met aussi en avant les liens avec le conseil départemental, le service territorial de l’autonomie, les Ssiad, les services d’aide à domicile, la PMI… « Nous travaillons sur la définition d’un parcours de santé sans rupture avec le médicosocial et le social, sur les thématiques telles que personnes âgées, enfants, personnes en situation de handicap et addiction », explique t-elle. Sur le maintien à domicile, les évaluatrices APA (allocation personnalisée d’autonomie) et PCH (prestation de compensation du handicap), qui proposent les plans d’aide à domicile, sont présentes lors des temps de réunion avec les professionnels. Une liste de patients est établie au préalable, et les concertations ont lieu tous les mois depuis trois ans dans les trois MSP de Lasalle, Saint-Jean-du-Gard et Sauve.

« On est dans une approche populationnelle quand on travaille sur les parcours de santé, en incluant une réflexion sur le plan d’accompagnement, en plus du plan de soins », estime-t-elle. Certains obstacles demeurent. « Nous sommes en attente d’un système d’information partagé avec le médicosocial. » Un projet qui devrait voir le jour courant 2021 alors que la CPTS a été choisie comme territoire d’expérimentation du projet SNAC (services numériques d’appui à la coordination). 

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