IPA : quelle réalité sur le terrain ?

Article publié dans Concours pluripro de février.

La pratique avancée s’installe à l’hôpital et en ville. Comment faire vivre ce nouveau métier ?

Tatiana Henriot : Il faut déjà avoir un projet professionnel en amont de l’installation. Aujourd’hui, le switch entre infir­mière libérale (Idel) et infirmière en pratique avancée (IPA) est compliqué. Je fais partie d’une MSP (Île-de-France) qui n’est pas complètement opérationnelle car il manque le sys­tème d’information partagé. Donc ce n’est pas simple d’ins­taller cette pratique avancée pour suivre les patients. C’est aussi une création de clientèle et, pour se lancer, il faudrait une trésorerie de plus d’un an d’avance… impossible quand on sort de deux ans d’études ! Même avec l’aide au démar­rage, le modèle économique reste compliqué. On a fait une simulation en Île-de-France : on est à moins de 1 000 euros de gain par an pour une IPA. C’est un vrai frein !

Julie Devictor : Je suis actuellement en thèse, détachée de l’AP-HP, et je reprends mes fonctions en octobre 2021. L’IPA est très attendue à l’AP-HP, très soutenue, très ac­compagnée. Celle-ci a d’ailleurs annoncé la création de 200 postes d’IPA. Nous avons créé la collégiale des IPA pour être en contact direct avec les tutelles, les IPA et les étudiants IPA. Au siège, une personne est missionnée pour aider à la mise en place de la pratique avancée. Le frein ma­jeur actuel, c’est l’arrêté de concours sur titre qui vient de paraître [26 décembre, NDLR]. Il y a aussi l’écriture des pro­tocoles d’organisation qui demande du temps car c’est un gros travail d’acculturation avec les médecins partenaires et l’équipe hospitalière à inclure dans le projet. Pour le mo­ment, à l’AP-HP, sur les huit premiers diplômés de 2019, un seul est réellement en fonction. Mais ça devrait s’accélérer.

 
Tatiana Henriot (à g.) et Julie Devictor (à dr.) - crédit : J.H.

Devenir IPA, c’est le fruit d’une démarche personnelle ou du souhait de la structure ou de l’équipe ?

J.D. : À l’hôpital, c’est un peu des deux : un souhait per­sonnel d’évoluer dans sa carrière et un projet de la structure qui a identifié un problème par rapport à une file active de patients. Mais la motivation seule ne suffit pas : il faut que le projet professionnel et la motivation correspondent à un besoin identifié.

Avoir un vrai projet validé avant la formation, cela permet de recenser les besoins et d’interroger les ressources hu­maines car il s’agit de remplacer des postes d’infirmière : les supprime-t-on pour installer une IPA (sachant que celle-ci ne fera plus ses missions précédentes) ? ou va-t-on créer un poste IPA ? On a de la chance parce que l’AP-HP a un rôle moteur. Ainsi, en octobre, j’occuperai un nouveau poste IPA et quelqu’un d’autre occupera ma précédente fonction d’infirmière de coordination (Idec). Mais ce n’est pas le cas partout…

 T.H. :  J’ai des collègues libérales qui pensent au salariat, mais le salariat en MSP, c’est un équivalent temps plein sur une activité particulière. Et le modèle économique n’est pas pensé pour un financement de poste d’IPA mais plu­tôt de coordination. En ville, le modèle n’est pas viable. Par exemple, je voudrais faire de la prévention, mais elle n’est pas financée. Or le métier d’IPA est construit sur un modèle avec des patients chroniques, mais comment répondre à la mention "Pathologies chroniques stabilisées ; prévention et polypathologies courantes en soins primaires" si on ne peut pas inclure la prévention dans les forfaits de la Cnam ?

En ville, l’intention était de rémunérer les IPA au forfait. Où en est-on ?

T.H. : Ce qui a été négocié, c’est un forfait par patient : un forfait trimestriel et un forfait d’inclusion. Mais comme il s’agit de pathologies complexes, le temps dédié à la prévention est souvent très long. Donc soit on exerce son métier comme il le faut, mais sur une base de rému­nération inférieure au Smic, soit on finit par prendre les patients les plus simples. Et là, on creuse encore les inéga­lités et on ne répond pas aux besoins du patient.

J.D. : C’est plus simple à l’hôpital car c’est une grille indiciaire spécifique : il devrait y avoir un financement un tiers T2A, un tiers parcours et un tiers qualité.

Observation, interprétation, repérage et prescription… Les activités des IPA sont nombreuses. Quelle est la plus-value pour l’équipe ?

J.D. : D’abord, de la fluidité ! Quand j’étais Idec, je m’occupais du suivi clinique, des effets secondaires, de l’observance… Pour moi, la prescription médicale, ce n’est pas une finalité en soi mais juste un outil au ser­vice de l’accompagnement infirmier. Ce que je faisais déjà mais qui, en termes de compétence ou de possibilité réglementaire, était bloquant. Quand un patient disait être douloureux, je me sentais en compétence d’adapter la dose de l’antalgique, mais je n’avais pas le droit de le faire. Aujourd’hui, cet espace réglementaire et législatif plus large et ce champ d’autonomie me permettent de ne pas prérédiger une ordonnance et de la faire signer par n’im­porte quel médecin alors qu’il ne connaît pas le patient.