Expériences étrangères
Comment les expériences et initiatives portées par des équipes pluriprofessionnelles à l'étranger peuvent-elles contribuer à la réflexion française. Jean-Michel Chabot, membre du comité de rédaction de "Concours pluripro" en livre des exemples.
Depuis le milieu des années 1990, et en à peine plus de trente années, l’évolution s’est accomplie, depuis la
liberté de prescription – proclamée comme une des valeurs cardinales de l’exercice médical – jusqu’à une généralisation des protocoles. Et ceci à l’échelle de l’ensemble des systèmes de santé (dont celui de la France). À l’origine de cette évolution radicale, on trouve l’émergence de l’evidencebased medicine (EBM, médecine fondée sur des preuves, et non pas sur des évidences) et, en aval, la production de recommandations... même si EBM et recommandations sont distinctes et ne peuvent pas être confondues.
C’est l’occasion de rappeler son promoteur David Sackett, médecin épidémiologiste, né américain avant une naturalisation canadienne, suivie d’une réimplantation européenne, pour terminer sa carrière à Oxford, archétype des universités britanniques. Pour résumer les choses en une phrase, c’est de l’université expérimentale McMaster, tout juste fondée à Hamilton, dans l’Ontario (à proximité des chutes du Niagara), que David Sackett, entouré de quelques comparses, a développé ce concept d’EBM, qui allait transformer l’exercice médical. Transformation délicate – et le cas échéant, douloureuse – jusqu’au tournant des années 2000, en raison d’une défiance du corps médical, l’ignorance initiale nourrissant une résistance des médecins* et favorisant les procès d’intention jusqu’à dénoncer une "dictature des preuves" portée par les guidelines (l’équivalent de nos recommandations) et faisant fi du schéma originel de l’EBM, autrement plus équilibré (voir ci-dessus)...
Et puis, dès le début des années 2010, des general practitioners britanniques, promoteurs actifs des soins primaires, ont vu leur pratique se heurter à la multimorbidité, qui devenait la règle d’une population vieillissante. Dès lors, les guidelines rédigées par maladie relevaient d’un usage malaisé chez des patients polypathologiques...
Deux articles, publiés dans The Lancet en 2012, puis dans The BMJ en 2013, ont ainsi encouragé à aller au-delà des recommandations, pour adopter des protocoles – fondés sur des données EBM enrichies de l’expérience clinique – qui, d’ailleurs, s’affranchissaient des seuls médecins pour s’élargir à l’ensemble des professionnels intervenant auprès des malades et appelant à la constitution d’équipes pluriprofessionnelles pour mieux répondre aux besoins des patients.
Le premier de ces articles, titré "Multimorbidity: redesigning health care for people who use it", était le fait de Chris Salisbury, promu professeur de primary care à la Bristol Medical School, et le second, titré "Better management of patients with multimorbidity", était signé par le Dr Martin Roland, lui-même intégré à l’University of Cambridge ; ces deux publications, aisément accessibles, méritent d’être relues. Et opportunément, une conversation récente entre ces deux personnalités (devenues emeritus professors dans leurs universités respectives) est disponible en ligne(1), complétée par une transcription écrite.
Sur la question plus générale du format et la présentation que peuvent adopter ces protocoles pluriprofessionnels, il faut promouvoir les clinical pathways (parcours cliniques) apparus dès la fin des années 1980 et depuis lors largement utilisés, particulièrement dans les pays anglo-saxons et scandinaves. On doit souligner la simplicité que les meilleurs de ces pathways affichent et revendiquent, mettant en évidence les seules étapes déterminantes d’un parcours et proscrivant l’exhaustivité, synonyme de complexité et de démotivation des professionnels...
*Qui se souvient des premières références médicales opposables (RMO) édictées dans un climat professionnel conflictuel par une Andem/Anaes pas encore dotée de la Haute Autorité ? De leur côté, plusieurs des professions soignantes dites "paramédicales" avaient heureusement anticipé la pratique de soins "protocolés".
1. "Martin Roland, promoting quality, measuring outcomes", medicsvoices.com, mai 2025
