Constel'Action, une prise en charge des maladies chroniques innovante, globale et coordonnée

Les maladies chroniques, définies par l'OMS comme "un problème de santé qui nécessite une prise en charge de plusieurs années ou plusieurs décennies", recouvrent de nombreuses affections telles que la BPCO, le diabète, l'insuffisance rénale, les pathologies cardiovasculaires… relevant de spécialités médicales différentes et nécessitant une prise en charge pluriprofessionnelle. Malgré les progrès médicaux, la prévalence de certaines maladies chroniques et des complications associées a continué d'augmenter ces dernières années. En outre, d'un point de vue économique, l'impact de ces pathologies est non négligeable. La mise en place de parcours innovants, pour améliorer leur prise en charge, est une priorité de santé publique. Les cliniques privées regroupées dans Clinavenir s'y sont attelées.

"On avait remarqué que la prise en charge des patients polypathologiques fonctionnait trop en silos, explique Caroline Sanz, médecin cofondateur de Constel'Action. On avait des personnes qui venaient faire un bilan cardio un jour, prenaient rendez-vous avec un gériatre un autre jour, et revenaient pour une consultation avec le médecin du sport plus tard… si elles n'oubliaient pas ! Tout le monde perdait du temps et de l'énergie. Il revenait ensuite au médecin traitant de faire la synthèse et de proposer les meilleurs traitements en tenant compte de tous les examens et avis de spécialistes." En plus de faire faire des allers-retours aux patients, des examens "inutiles" étaient réalisés, ajoute-t-elle.

Diabétologue à la clinique Pasteur de Toulouse, la médecin a alors coporté avec Philippe Léger, cardiologue, un projet pour que ces bilans puissent être effectués le même jour dans un même lieu… en y ajoutant des bilans diététiques et d'activité physique, une consultation de tabacologue, de psychologue, qui ne sont d'ordinaire pas pris en charge. "Notre force est de proposer une synthèse des avis de spécialistes avec un plan de soins précis pour ces patients ayant plusieurs maladies chroniques. L'objectif est d'apporter un vrai service au patient et à son médecin traitant", explique Caroline Sanz.

L'autre point important était de faire de ces patients des acteurs de leur prise en charge. "Ce sont des personnes qui rencontrent de grandes difficultés avec leur santé depuis de nombreuses années. Souvent, on leur fait des préconisations qui ne sont pas suivies d'effets. Le dispositif va les aider à changer leurs comportements, avec l'appui d'un coaching motivationnel réalisé par une infirmière coordinatrice", détaille-t-elle. D'où l'idée de déposer un "article 51" autour d'un parcours de soins optimisé pour la prise en charge des patients présentant une ou plusieurs maladies chroniques : un modèle d'organisation de soins de haut niveau de coordination entre les médecins spécialistes, les médecins traitants, les professionnels du champ paramédical ainsi que les patients. "Nous l'avons baptisé Constel'Action car cela évoque le réseau de partenaires autour du patient", précise la praticienne.

Mis en place en octobre 2022, Constel'Action s'est fixée la prise en charge de 1 350 patients au cours des quatre années d'expérimentation (deux années d'accompagnement par patient et des inclusions glissées sur deux ans). Au 31 janvier dernier, 41 patients avaient déjà été inclus. "On démarre en douceur pour border les processus, détaille Stéphanie Broussaud, médecin coordonnateur pour cette expérimentation. Les premiers patients étaient des diabétiques, puis des personnes atteintes de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique), de Nash et d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs. À partir de la fin du premier trimestre, on inclura des patients porteurs de BPCO ainsi que des insuffisants cardiaques."