Confronté à la pandémie, le système de santé a trop misé sur l'hôpital et trop peu sur la médecine de ville. Comment y remédier ? Voici quelques pistes.
Face à la pandémie de Covid-19, le système de santé n’a pas utilisé toutes les ressources disponibles. Pourtant, dès le mois de mars, la médecine de ville aurait pu venir en renfort de l’hôpital. Mais cela impliquait de ne pas court-circuiter le premier recours en reconnaissant les initiatives locales des structures ambulatoires et, plus généralement, de sortir de l’hospitalocentrisme en vigueur depuis la loi Debré de 1958. Celle-ci a instauré un partage des missions entre la ville et l’hôpital conduisant à un cloisonnement important entre ces deux pans de la médecine non habitués à collaborer et à se coordonner l’un avec l’autre.
Toutefois, plusieurs acteurs appellent au dialogue entre la ville et l’hôpital. Cependant, du « virage » au « mirage » ambulatoire, la place de l’hôpital évolue encore peu. Passé d’une logique de « stock » à une logique de « flux » (de patients, mais aussi de lits ou de masques), l’hôpital ne peut plus fonctionner en autarcie. Mais comment instaurer un dialogue avec des acteurs qui ne se considèrent pas comme des interlocuteurs légitimes ? Deux pistes de réponse peuvent être évoquées : par le haut et par le bas.
Instaurer le dialogue par le haut signifie que les politiques publiques se saisissent de la question pour articuler la ville et l’hôpital. La transformation des ARH en ARS en 2009 constitue une première ouverture, même si le centre de gravité s’est déplacé moins qu’il n’aurait pu. La création des CPTS en 2016 participe aussi de ces tentatives de faciliter les interactions entre les professionnels et établissements d’un même territoire.
Avec des communautés professionnelles opérationnelles, avec une agence régionale qui organise la première ligne en coordonnant l’hôpital, la médecine de ville mais aussi le médico-social, une rupture pourrait être amorcée d’avec un fonctionnement centré uniquement sur l’hôpital. Encore faut-il doter ces institutions d’une capacité d’action véritable et d’une autonomie pour mettre en œuvre les politiques sanitaires et les adapter à leurs problématiques locales.
Instaurer le dialogue par le bas implique une articulation de ces différents types de médecine et une coordination accrue des professionnels. Les missions d’accueil de l’hôpital n’ont pas à être niées, mais le recours croissant aux services d’urgence et autres permanences d’accès aux soins de santé pourrait être pensé en lien avec les maisons médicales de garde et autres modes d’accès aux soins primaires.
L’hôpital ne peut plus être un îlot étanche de la ville. En amont de l’hôpital, la médecine de ville oriente, maintient parfois à domicile, monte occasionnellement des centres Covid. Mais c’est aussi, et peut-être surtout, en aval, pour les sorties d’hôpital à organiser (dans une situation de tension des lits de réanimation dans le cadre présent du Covid-19), qu’il y a un moyen de déjouer l’hospitalocentrisme. Les CPTS, les MSP et les centres de santé pourront-ils être pensés comme des organisations améliorant les relations entre la ville et l’hôpital en donnant aux hospitaliers une structure de référence à contacter pour mettre en place un suivi ambulatoire et préparer des transitions ?
Force est de constater que les défis sont nombreux, et c’est sans doute dans la mise en capacité d’y répondre que les équipes et structures pourront asseoir leur légitimité. L’épidémie actuelle accentue et met en lumière une situation d’exacerbation plus ancienne du système de santé. Elle s’est traduite par des pénuries en personnels hospitaliers et un manque de moyens chronique.
Cette situation de tensions offre aujourd’hui une possibilité de transition vers une médecine territorialisée et populationnelle : pour une approche globale, avec un hôpital non disqualifié, toujours central mais moins isolé, un hôpital en interaction avec d’autres acteurs pour faire face aux crises sanitaires présentes et à venir.
Le déroulement du Ségur de la santé sera un bon indicateur de la capacité, ou de l’incapacité, collective à changer l’ordre des choses.
* auteure de « Vers une médecine collaborative. Politique des maisons de santé pluri-professionnelles », PUF, 2019.
