Il existe une multitude de dispositifs d’appui à la coordination de parcours de soins à domicile… voire trop, car les professionnels de santé ont tendance à s’emmêler les pinceaux. Pour pallier cette situation, la Fédération nationale des dispositifs de ressources et d’appui à la coordination des parcours de santé (Facs) a vu le jour en avril 2018. Une structure qui permet de réfléchir à la simplification de ce maillage, en mettant, dans un même panier, toutes ces offres de services. « Les professionnels de santé en soins primaires souhaitent n’avoir qu’une porte d’entrée, un interlocuteur, une réponse, quel que soit le problème », explique le Dr Gérard Mick, son cocréateur et président.



Dr Gérard Mick, médecin généraliste, cocréateur et président de la Facs
 

Bien souvent pourtant, cela ne se passe pas ainsi… Comme le cas de cette femme de 80 ans diabétique et isolée, détaille Gérard Mick, et qui, après une chute, séjourne quelques jours à l’hôpital. À son retour, elle a mal à la tête, oublie de payer ses factures et voit son diabète se déséquilibrer. L’assistante sociale du département et son médecin traitant font indépendamment le même constat : il est temps de mettre en place un plan d’aide. « Chacun se tourne vers la structure avec laquelle il a l’habitude de travailler », raconte le médecin. L’un sollicite le coordinateur d’appui du réseau de santé pour mettre en place un projet personnalisé de santé. L’autre contacte le gestionnaire de cas Maia, pour construire un plan de service individualisé (PSI). Au risque que les deux structures fassent deux fois le même travail. « C’est déjà arrivé ! », souligne  Gérard Mick.

Mission : simplifier ! 

La trentaine de membres du conseil d’administration de la Facs sont donc chargés de mettre en place cette simplification en région. Plateforme territoire d’appui (PTA), coordination territoriale d’appui (CTA), centre local d’information et de coordination (Clic), méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champs de l’autonomie (Maia), communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ou réseau de santé… Tout dispositif d’appui à la coordination peut adhérer, ainsi que les fédérations et les coordinations de réseaux. La fédération prolonge la dynamique de convergence déjà esquissée au sein des PTA. « Certaines structures se sont réunies pour fonctionner dans les territoires de manière interdépendante, mais c’était insuffisant car il reste des cloisonnements entre les personnels, les publics concernés, les financements », souligne Gérard Mick.

La Facs s’avère être une aide précieuse pour les agences régionales de santé qui doivent mettre en place, d’ici trois ans, cette fusion. « On ne veut pas être à la traîne. On préfère anticiper les évolutions de territoires et se porter au-devant des discussions et des négociations », précise le médecin.

L’aide des acteurs de terrain est précieuse pour tisser ce nouveau dispositif d’appui à la coordination des territoires, car les freins sont multiples. « Dans des territoires, vous ne verrez jamais des médecins discuter entre eux. Car viennent se greffer des considérations politiques, lorsqu’il faut, par exemple, échanger avec les départements. » La Facs travaille à la mise en place de cahiers des charges et construit la gouvernance partagée entre les différents acteurs – départements, soins primaires, hôpital, usagers. Elle aborde l’aspect de la gestion des ressources humaines et sociales, prenant en compte l’évolution des métiers et des missions que cette fusion des structures engendre. « On définit un périmètre, des fiches de poste, des cahiers de mission pour ces nouveaux métiers dérivés des métiers actuels. » Si les choses sont bien avancées dans certaines régions, dans d’autres, tout reste à faire… La réorganisation se gère ainsi au cas par cas, et pas à pas.

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