Article publié dans Concours pluripro, décembre 2021

Dans l’ensemble des pays développés, cette question de la rémunération des médecins est également à l’ordre du jour. Pour l’essentiel, les motivations sont doubles : d’abord, encourager, favoriser et valoriser les "bonnes pratiques" de nature à accroître la sécurité des patients et la qualité des soins, ainsi que leur… efficience. C’est ainsi que les "general practitionners" (GP) britanniques ont été parmi les premiers, au tout début des années 2000, à être gratifiés du "payement for performance" (P4P) ; quelques années plus tard, des résultats inégaux, inconstants et irréguliers étaient rendus publics, alors que jusqu’à 146 indicateurs de pratique courante avaient été renseignés et suivis. Ensuite, seconde motivation, l’évolution en cours, qui fait qu’un nombre croissant de malades réclament des prises en charge pluriprofessionnelles, coordonnées, pouvant nécessiter du temps alors que le paiement à l’acte de chaque professionnel ("fees for service" des Anglo-Américains) n’y est guère adapté. Dans ces conditions, des travaux préparatoires à une diversification des modes de rémunération de médecins se sont multipliés au cours des vingt dernières années ; une littérature abondante en est la traduction. L’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) vient utilement, en mai 2021, d’en publier une bibliographie thématique proposant de courts résumés synthétiques et une centaine de références avec auteur(s), titre et abstract. Il reste que, en raison de la primauté de la langue anglaise dans les médias médicaux et scientifiques internationaux – ainsi que de l’engagement de nombreux leaders professionnels et universitaires d’outre-Atlantique –, ce sont les travaux nord-américains qui ont vocation à "inspirer" le reste du monde. En voici deux exemples.

Cinq principes

D’abord, dans le cas particulier des soins primaires et de la multiplication des "patient-centered medical home" (PCMH), l’équivalent de nos maisons de santé aux États-Unis, le National Committee for Quality Assurance (NCQA)(2), organisation privée à but non lucratif, a proposé cinq principes pour guider l’évolution des modes de rémunération des professionnels. Ces principes – qui tendent à mieux valoriser le "service rendu" – supposent :
- que tous les patients bénéficient d’une "équipe constituée" de soins ;
-  que cette équipe soit équipée d’un système d’information qui facilite l’exercice quotidien et favorise l’amélioration continue des pratiques ;
- qu’un petit nombre d’indicateurs de pratiques permettent des analyses inter-équipes ;
- que ces indicateurs de bonne pratique soient aussi simples, lisibles et transparents pour les patients que pour les gestionnaires ;
- qu’enfin tous les professionnels, quel que soit leur mode d’exercice (isolé, regroupé ou autrement), puissent s’adapter à cette évolution.
 

Ensuite, sur le "rationnel" qui fonde la rémunération des médecins. La plupart sont principalement rémunérés aux "fees for service", c’est-à-dire selon un système comparable à notre paiement à l’acte. S’ensuit une inévitable logique de "volume", qui conditionne le niveau de rémunération finale.

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