"Un numéro de téléphone unique pour mieux diriger les professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux vers les multiples compétences et expertises du territoire." Née en avril 2018 dans le Finistère-sud à la demande de l’ARS Bretagne, l’association Appui Santé en Cornouaille* travaille encore à se faire connaître auprès de son public cible. Son rôle ? Soutenir et aiguiller les équipes de médecins, infirmiers, aides-soignants, auxiliaires de vie ou masseurs-kinésithérapeutes de ce bassin de vie de dix intercommunalités et de 300 000 habitants, qui interviennent au domicile des patients, notamment dans des situations jugées complexes.

Adoucir un retour d’hospitalisation un peu rude, faire évoluer les aides sociales pour un patient ayant des troubles cognitifs, accompagner le cancer déclaré d’un aidant… Pour y voir plus clair dans des thématiques qui peuvent dépasser leurs compétences, les professionnels disposent, depuis quelques mois, d’un numéro unique d’appel. Au bout du fil, l’équipe d’Appui Santé en Cornouaille s’active, du lundi au vendredi, à trouver la personne ressource, celle qui saura dénouer le fil momentanément brouillé d’une vie touchée par une ou plusieurs pathologies.

Aider la médecine de ville

La tâche est vaste dans ce petit bout de Bretagne bordé par l’océan Atlantique au sud et les monts d’Arrée dans sa partie septentrionale. Autour des villes de Quimper (63 000 habitants), Concarneau (19 000 habitants) et Douarnenez (14 000 habitants), les communes et campagnes vieillissantes goûtent, depuis longtemps déjà, aux problématiques du maintien à domicile et de la désertification médicale. "Aujourd’hui, les professionnels sont face à des patients aux pathologies multiples et à des offres de service sanitaire, social et médico-social parfois cloisonnées, pose Corinne Hello, responsable d’équipe et coordinatrice de la plateforme. Or, un parcours complexe fait souvent appel à des ressources multiples qu’il faut coordonner pour proposer un parcours de santé adapté."



© Appui santé Cornouaille

Ce dispositif a été créé pour répondre à un besoin majeur, celui d’"aider les professionnels de santé, dont les professionnels de ville (médecin généraliste…), à gérer des situations complexes, développe l’ARS Bretagne sur son site internet. La complexité est avant tout ressentie par le professionnel, à partir du moment où il se sent dépassé par une situation qu’il ne peut pas prendre en charge à son niveau. Il s’agit souvent d’une situation difficile tant sur le plan sanitaire que social".

Si tout professionnel des secteurs concernés peut s’adresser à la plateforme, une priorité est donnée au médecin traitant, qui est au coeur du dispositif. "C’est lui qui déclenche le recours à la plateforme, recommande l’ARS Bretagne. Si un autre professionnel souhaite [le] déclencher, le médecin traitant est systématiquement contacté par le professionnel requérant, ou à défaut par la plateforme afin de valider le déclenchement."

Installée depuis septembre 2018 dans ses 380 m² de bureaux neufs, aux portes de Quimper, l’équipe de 19 salariés d’Appui Santé en Cornouaille épluche chaque jour les situations pour lesquelles elle a été sollicitée et tente de trouver collectivement les réponses les plus adaptées. Autour de la table, on retrouve des coordinateurs d’appui, des assistants de coordination, des gestionnaires de cas, des médecins coordinateurs, un psychologue, un pilote Maia(1), un qualiticien, des secrétaires et des coordinateurs du projet d’éducation thérapeutique (ETP), issus de formation initiale sanitaire ou sociale.

Et si les seniors représentent une large part des sujets abordés, la plateforme informe et oriente, tous âges et pathologies confondus. Favorisée par la loi de modernisation du système de santé (loi n° 2016-41) du 26 janvier 2016 et soutenue par l’ARS Bretagne, cette plateforme territoriale d’appui (PTA) a vu le jour après deux années de structuration et concertation. Quatre associations, porteuses de quatre réseaux de santé (cancérologie, diabétologie, gérontologie et soins palliatifs[2]), ont été fusionnées pour créer l’Appui Santé en Cornouaille qui emploie d’ailleurs leurs équipes respectives. "On ne parle plus de dispositifs (PTA, Maia, 3C[3], ETP) mais bien de missions de coordination et d’animation territoriale partagées au sein de la plateforme, souligne Marlène Nicolas, directrice de l’association. Cette vision apporte de la lisibilité et de la simplification pour les professionnels."

Trouver sa place et anticiper

La plupart des questions posées par téléphone engendrent une réponse immédiate, mais certains appels donnent lieu à une réflexion voire à un accompagnement sur du moyen ou long terme. Quand cela est nécessaire, un coordinateur se déplace au domicile du patient pour enquêter et proposer un regard neuf sur la situation. "Cette action reste à la marge, il ne s’agit pas d’introduire un intervenant supplémentaire dans le quotidien et le lieu de vie des personnes", souligne Corinne Hello.

L’un des principaux enjeux pour l’équipe pluridisciplinaire, "souvent appelée tardivement", reste l’anticipation. Depuis le lancement de ce guichet téléphonique unique, la plateforme a répondu à 160 sollicitations. "Un déploiement plutôt satisfaisant", estime l’équipe, qui doit encore trouver sa place dans une Cornouaille où fourmillent initiatives et vie associative. "On n’est pas là pour prendre la place de quelqu’un mais pour faire du lien entre les acteurs et fluidifier la prise en charge des patients", glisse Marlène Nicolas. "Nous essayons d’apporter une réponse dans les 48 heures au maximum, jauge Corinne Hello. Mais parfois, les situations sont très dégradées. C’est pourquoi nous sensibilisons les professionnels à l’anticipation des demandes d’appui."

En plus de ses missions d’orientation et d’aide à la coordination, Appui Santé en Cornouaille soutient les initiatives de professionnels. L’équipe devrait ainsi participer à un projet d’éducation thérapeutique du patient sur la période 2019-2020. Elle espère aussi explorer les champs de la santé mentale et du handicap qu’elle "connaît moins". Des axes portés par le conseil d’administration de l’association qui regroupe libéraux (45 %), structures sanitaires publiques et privées (35 %) et associations d’usagers (20 %).

* accueil@appuisantecornouaille.fr – 49, hent Penhoat-Braz, 29700 Plomelin. Tél. : 02 98 90 20 96

1. Maia : Méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie
2. Onco’Kerne (cancer), KerDiab (diabète), Betek Pen (soins palliatifs) et la Coordination des soins pour patients seniors du Cap-Sizun.
3. 3C : Centre de coordination en cancérologie

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