Le modèle de rémunération a évolué, mettant fin au paiement à l’acte exclusif. Le changement se fait sentir dans les discussions conventionnelles.
Le plan "Ma santé 2022" fait de la qualité des soins le fil rouge de sa transformation. Pour encourager la mise en place de vrais parcours de soins, une "révision profonde du financement" devait être entamée afin de "sortir de la seule logique du paiement à l’acte au profit de rémunérations au forfait pour certaines pathologies chroniques ". Qu’en est-il de la rémunération des acteurs de l’exercice pluriprofessionnel coordonné alors que la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé fête son premier anniversaire, et que toutes les cartes semblent être rebattues en faveur de la santé de territoire coordonnée ?
"Les problématiques d’accès aux soins vont aller en s’aggravant. D’après les projections du ministère, on reviendrait pour les médecins en 2040 au niveau de 2015, et cela en mixant le nombre de professionnels, le temps de travail, les besoins de soins en termes de polypathologies, de vieillissement de la population… Il va falloir qu’on se réorganise de façon différente et complémentaire. Si on repense nos métiers respectifs, cela veut dire aussi qu’il faut adapter les modalités de rémunération lors d’un suivi conjoint entre plusieurs professionnels tout en gardant, pour le médecin, la responsabilité de son suivi, plaide le Dr Claude Leicher, président de la Fédération nationale des CPTS. On pourrait passer d’une rémunération intégralement à l’acte à une rémunération intégralement forfaitaire, mais ce n’est pas une façon de faire qui serait adaptée à la sociologie et à l’économie des différents métiers."
L’introduction des rémunérations forfaitaires a démarré il y a plus de dix ans chez les médecins. Le financement des MSP, avec les expérimentations pour de nouveaux modes de rémunération (ENMR), a été généralisé en 2015 avec le règlement arbitral. Depuis 2017, il bénéficie d’un cadre plus pérenne grâce à l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI), qui permet aux équipes pluriprofessionnelles de rémunérer les actions inscrites dans le projet de santé mais aussi pour optimiser le travail collaboratif réalisé.
Publié début 2019, le rapport Aubert est le point de départ d’une large concertation devant aboutir à faire évoluer les modes de rémunération d’ici 2022 : un apport "prudent" qui n’affirme pas la fin du paiement à l’acte mais propose d’y aller en biseau. Il affirme ainsi que cela passait d’abord et entre autres par une revalorisation de la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) pour tous les généralistes. Centrée sur la qualité de la pratique clinique, elle a contribué à faire évoluer les pratiques pour le suivi des pathologies chroniques, la prévention ou l’efficience des prescriptions. "Mais cela ne rémunère pas l’exercice coordonné", juge le Dr Vanessa Fortané. Vice-présidente du syndicat ReAGJIR, elle exerce dans une MSP de l’Oise touchant l’ACI, qui "valorise un minimum l’exercice coordonné, l’ETP, le travail avec l’infirmière de prévention, la mise en place de protocoles avec les orthophonistes, la psychomotricienne ou l’ostéopathe". Alors que la coordination de projets demande du temps, "jusqu’à deux à trois jours par semaine, ce financement est en rapport avec l’énergie et le temps passé, en plus des activités de consultation", souligne-t-elle.
À qui doit incomber la responsabilité de cette coordination sur le terrain ? À l’heure des négociations conventionnelles interprofessionnelles consacrées à l’ACI CPTS, le débat reste ouvert. Secrétaire générale des Généralistes-CSMF et présidente d’une CPTS dans l’Indre, le Dr Sylvaine Le Liboux défend le modèle du médecin chef d’orchestre, "qui coordonne le parcours de soins du patient en organisant par exemple son suivi avec la diététicienne ou l’infirmière, la coordination avec les spécialistes, chacun ayant un forfait de rémunération, y compris les acteurs du médico-social. Pour que le médecin ne fasse que de l’expertise médicale, il faut l’aide d’assistants médicaux, de secrétaires, d’infirmières, et nous devons nous coordonner avec les spécialistes en rémunérant ce temps passé de coordination, y compris pour les 85 % de médecins qui ne sont pas en MSP".
Un tryptique comme levier d'organisation
Lancées en septembre dernier, les négociations pourraient marquer le début d’une nouvelle ère. À l’ordre du jour : les moyens alloués aux équipes de soins primaires (ESP) et spécialisées (ESS) pour favoriser l’exercice coordonné, les crédits d’amorçage pour accélérer l’adhésion des CPTS à l’ACI, la rémunération des missions de soins non programmés dans le cadre du service d’accès aux soins (SAS), ou encore la rémunération d’un plan blanc ambulatoire qui permettra de mieux gérer les crises sanitaires graves.
Le point d’achoppement majeur est la définition de l’ESP, premier maillon de cet exercice coordonné de proximité. Selon le site egora.fr, qui a pu consulter le document de travail de l’Assurance maladie, l’ESP est construite autour du triptyque médecin généraliste-infirmière-pharmacien, sans être toutefois "exclusif de la participation d’autres professionnels ", estime Thomas Fatôme, son directeur général. Trois missions sont mises en avant : le maintien à domicile des personnes à risque en perte d’autonomie, la prévention des hospitalisations et la préparation des sorties d’hospitalisation, et la prise en charge des personnes à haut risque iatrogénique. S’il est question pour l’heure d’un forfait de 20 euros par patient et par an, dans la limite de 20 % de la patientèle médecin traitant (MT), celui-ci devra ensuite être partagé.
"On demande un cadre national qui définisse cette répartition", réagit Daniel Guillerm, président de la Fédération nationale des infirmiers, qui pointe du doigt l’asymétrie importante entre les objectifs posés aux ESP et les gisements d’économies qu’elles sont de nature à créer. Le minimum, dit-il, serait un forfait de 50 euros par patient et par professionnel. Son autre combat ? Que soient valorisés tous les soignants qui participent à la coordination, qu’ils soient en MSP ou non : "Pour avoir un levier systémique dans l’organisation du système de santé, il faut responsabiliser le triptyque socle, en indiquant clairement qu’ils doivent être inclus dans les ESP a minima et que, selon les profils de prise en charge, on peut avoir besoin de kinésithérapeutes, de pédicurespodologues, d’orthophonistes… Ce n’est pas une remise en cause des prérogatives uniquement médicales, mais il faut un partage de responsabilités", indique-t-il.
Jusqu’à présent, la rémunération de l’exercice coordonné pour les infirmières libérales est limitée à certains actes de la majoration de coordination infirmière (MCI), négociée dans un cadre monoprofessionnel (prise en charge de certaines pathologies en soins palliatifs, pansements complexes). Il leur est possible aussi d’émarger sur des fonds conventionnels dédiés à l’exercice coordonné dans des Sisa. Si certaines expérimentations, au titre de l’article 51 de la LFSS 2018, destinées à favoriser la coopération, ont permis de mettre en place des rémunérations dans le cas de transferts d’activités ou d’actes de soins, la lourdeur du dispositif a freiné plusieurs équipes, et des protocoles jugés trop ambitieux ont été retoqués. Ce fut le cas pour Antoine Prioux, pharmacien, qui ne décolère pas : "Après un an et demi d’attente, sous la pression des syndicats et de l’Ordre des pharmaciens, la Cnam a émis un avis défavorable à la conduite d’une expérimentation dans neuf MSP qui visait le développement de la pharmacie clinique au sein des équipes coordonnées, en aidant notamment au déploiement des bilans partagés de médication."
Un modèle souple ?
Du côté des 22 000 orthophonistes libérales (98 % de femmes), il n’existe aucun acte ou forfait spécifique dans la nomenclature lié à la coordination. "Nous souhaitons un modèle agile et souple de coordination autour du patient, dans le cas par exemple d’un retour à domicile après un AVC, où un kiné et une orthophoniste se coordonnent pour mettre en place des interventions et définir des fréquences de passages", indique Christophe Rives, vice-président de la Fédération nationale des orthophonistes.
Pour cette profession, la rémunération pour la participation aux soins non programmés est un autre sujet central. "Nous devons intervenir rapidement pour des urgences fonctionnelles dans un certain nombre de pathologies ou de situations, avec une nécessité de coordination. Pour dossier l’instant, il n’y a pas de rémunération pour cela", explique-t-il. Selon Claude Leicher, "il y a une réflexion à mener sur la place et l’aide que peuvent apporter les différents professionnels à la réponse à une demande de soins non programmés. Si plusieurs personnes apportent leur concours à l’accueil et à la prise en charge, il est normal que chacun soit rémunéré. Mais laissons les équipes s’organiser entre elles sur le terrain pour la répartition des budgets !"
Les pionniers du forfait voient déjà plus loin
Les critères d’éligibilité à l’expérimentation Peps, lancée en 2018 pour mettre en œuvre un paiement collectif forfaitaire pour la prise en charge et le suivi de tout ou partie de la patientèle MT, étaient peu restrictifs. Toute équipe pluriprofessionnelle, comptant au minimum cinq professionnels, dont au moins trois généralistes volontaires et un tendre. Quelques semaines avant le lancement au 1er janvier, elles se comptent finalement sur les doigts de la main. Une déception pour le Dr Olivier Beley, qui a participé à la rédaction du cahier des charges avec ses collègues du pôle de santé des Allymes (Ain) et s’apprête à abandonner le paiement à l’acte pour les trois ans à venir : "On est fin prêts, impatients, contents, même si cela a été laborieux… Mais si nous avions été 20 MSP à nous engager, cela aurait été plus concluant pour montrer que cela fonctionne."
Les crédits d’amorçage initiaux et un bonus qualité (jusqu’à 15 % du forfait prévu en phase d’expérimentation) ont permis de se préparer progressivement au basculement du paiement à l’acte au forfait. L’équipe a embauché une infirmière de parcours qui s’est vu confier la gestion des situations complexes et l’orientation des patients présentant des symptômes du Covid-19, ainsi que des missions médico-administratives. Un travail sur le système d’information a été réalisé pour intégrer une nomenclature d’activité en partie nouvelle (éducation à la santé, consultations conjointes, consultations de l’infirmière de parcours…). Il a fallu aussi modifier le statut juridique de la structure pour la transformer en Sisa. L’année 2020 aura été utile pour définir la manière dont allaient être articulées les actions des accueillantes, de l’infirmière de pratique avancée (IPA), de l’infirmière de parcours et des médecins. "Notre IPA est salariée de l’association Asalée, c’est une évolution de sa carrière assez logique et naturelle. Pour l’instant, elle garde son activité salariée, mais nous avons prévu de compléter, en allant chercher le forfait IPA prévu, qui est autour de 16 000 euros", note-t-il.
"Il y a une volonté très claire des tutelles de changer le modèle de rémunération en soins primaires mais aussi de rester dans des coûts très maîtrisés et d’interroger davantage le contenu de l’activité au sein du forfait que celle qui est faite actuellement au sein de l’acte", indique Olivier Beley. Son pôle de santé recevra 650 000 euros par an. "Nos Rosp entrent aussi dans la boîte, ainsi que les forfaits IPA et assistant médical, les actes techniques… Ce qui aboutit à une enveloppe de 700 000 euros environ par an, si nous percevons la totalité du forfait qualité."
Salariées, les deux accueillantes, chargées notamment d’orienter les patients vers le bon professionnel, seront rémunérées 2 000 euros net, et l’infirmière de parcours, à mi-temps, percevra 1 500 euros net. Les cinq médecins, sur la base de 4 jours de travail et 34 heures hebdomadaires, seront rémunérés 4 600 euros net. "En pratique, nous serons gagnants. Il y a un forfait qualité d’équipe qui est au-delà de la Rosp individuelle, et le montant du forfait est calculé sur la patientèle MT, que les gens consomment ou pas. L’idée étant de consacrer du temps et de la ressource à ceux qui en ont le plus besoin, et de mettre en place les nouvelles actions en les finançant grâce au forfait lié à une population moins demandeuse de soins."
Retenu pour l’expérimentation Peps, le centre de santé Richerand à Paris a, lui aussi, opté pour le forfait global qui, ajusté aux risques, se substitue aux actes de médecine générale et infirmiers. Une expérimentation qui ne va pas assez loin, selon le Dr Alain Beaupin, président de la coopérative de santé Richerand. "Nous avons très vite perçu un écart entre le périmètre très restreint de l’expérimentation et la réalité sociale et sanitaire de la population", constate le président de l’institut Jean-François-Rey, à qui est confié le pilotage du projet Epidaure-CDS, dont les dix centres de santé résonnent en termes d’offres de soins axées patients et proposent d’étendre le principe du forfait à l’ensemble des services disponibles en soins primaires ainsi qu’aux prescriptions pharmaceutiques. Il s’agit, assure-t-il, de l’un des "leviers budgétaires et tarifaires favorables à l’innovation". Quelques semaines avant le démarrage, le chantier est encore en phase de réglage. "C’est à nous de trier les patients Peps des autres patients (qui n’ont pas de médecin traitant au centre de santé). On doit modifier les développements informatiques pour pouvoir envoyer nos flux de facturation distincts à l’Assurance maladie. Ça avance, mais cela aurait pu être piloté de façon plus efficace", observe Alain Beaupin.
Alors que le budget annuel du centre de santé est de 4,1 millions d’euros, le forfait Peps a été budgété à 50 000 euros. "Ce n’est pas la révolution. On a en projet des services supplémentaires (diététicienne, psychologue, activité physique adaptée) qu’on pourrait prendre sur ces marges. On s’est engagé aussi sur les postes de médecins partagés ville-hôpital, avec deux généralistes à temps plein à Richerand et à l’hôpital Lariboisière. On arrive au bout de 'Ma santé 2022', on va relever les copies et prendre ce qui va marcher. J’attends une perspective qui soit au rendez-vous des attentes sociétales. Une prochaine étape sera de réfléchir à des formes d’expérimentation d’enveloppe globale par population."
