L’année 2021 s’annonce chargée pour l’Assurance maladie : négociations conventionnelles, poursuite de la mise en oeuvre du plan « Ma santé 2022 », crise sanitaire, CPTS… Nous avons rencontré son directeur général, Thomas Fatôme, pour aborder les chantiers à venir.
Lors de la dernière réunion de travail [16 décembre 2020, NDLR], nous avons concrétisé nos propositions concernant les CPTS et discuté d’éventuelles expérimentations pour le déploiement des équipes de soins primaires (ESP) et spécialisées (ESS). Nous avons aussi proposé d’avancer sur une logique complémentaire, dans le cadre de l’ACIP, sur les « équipes de soins ouvertes », aussi appelées « équipes de soins coordonnées autour du patient ». J’ai le sentiment que ces propositions ont eu un accueil plutôt favorable auprès des professionnels de santé, et j’ai bon espoir de faire avancer les choses. Arriverons-nous à signer courant janvier 2021 ? Pour l’heure, nous attendons le retour d’un certain nombre d’organisations.
Les professionnels auront une liberté concernant la définition de ces équipes de soins. Je ne souhaite pas cranter un montant financer au niveau global ou même une composition en termes de nombre ou de professions représentées. Les seuls cadres fixés par le législateur imposent la présence a minima d’un médecin et la validation d’un projet de santé par l’agence régionale de santé (ARS). Ces expérimentations permettront de tester différentes formules, notamment sur les modes de rémunération ou la structuration de ces équipes. Nous ne voulons pas fixer de cadre contraint. Les seuls que je pose, à la fois comme cadre et objectif, c’est que nous ayons, derrière ces équipes, des missions identifiées – nous en avons évoqué un certain nombre avec les partenaires conventionnels : maintien à domicile des personnes âgées, prévention de l’iatrogénie médicamenteuse, sortie d’hospitalisation… mais sans les imposer de façon unilatérale – et une qualité renforcée de prise en charge, sorte de plus-value sanitaire à travers notamment la coordination au service des assurés… au-delà de l’amélioration des conditions de travail des professionnels.
Non, on va retrouver de façon cohérente des missions et des objectifs relativement proches. On sait qu’un certain nombre de professionnels ne veulent pas – du moins dans un premier temps – se constituer en maison de santé pluriprofessionnelle mais souhaitent tester des formules moins structurées. Pour autant, on va retrouver cette même prise en charge pluriprofessionnelle qui doit permettre, pour reprendre cet exemple, la prévention de l’iatrogénie médicamenteuse. Un dialogue entre un médecin et un pharmacien sera efficace quelle que soit la structure, mais il faut un minimum d’organisation.
Ce qu’on veut tester, c’est un espace de coordination qui serait intermédiaire par rapport à des logiques MSP et qui, pour certains professionnels, serait un sas ou une première étape vers la constitution en MSP. Mais ce n’est pas une condition ou une obligation : on ne dit pas qu’au bout d’un laps de temps défini, ces équipes doivent se transformer en MSP. Il faut laisser les acteurs s’en emparer.
Je ne crois pas. L’Assurance maladie a historiquement favorisé la mise en place du médecin traitant autour duquel elle a beaucoup construit. Si elle a aussi beaucoup investi dans les organisations coordonnées, comme les maisons ou centres de santé, je crois qu’il est nécessaire de garder le médecin traitant comme pivot de cette organisation, en tout cas à ce stade.
Certains vous diront que ce qu’on propose est assez proche de ce qui se fait dans Clap, mais j’ai envie de vous dire que peu importe la marque ou l’historique, ce qui est intéressant dans les équipes de soins ouvertes, c’est le concept de coordination assez souple, porté par l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) : l’idée qu’un professionnel puisse déclencher une coordination
autour d’un patient et fédérer autour de lui d’autres soignants. On va approfondir ce projet avec l’UNPS, notamment la grille d’inclusion pour faire entrer des patients dans cette coordination, et autour des questions opérationnelles (une application qui recenserait les professionnels autour du patient, les tarifications…). Des sujets que nous allons aborder courant 2021 pour avancer dans le cadre de l’ACIP.
Une fois qu’on aura précisé le champ des expérimentations avec les partenaires conventionnels, nous verrons s’ils définissent un cadre dans lequel on pourra inclure un tel dispositif. Je n’en fais pas une obligation. Mais si les paramètres correspondent bien avec ceux des équipes Clap, on les inclura évidemment.
Beaucoup dénoncent la fragmentation du système de soins et l’organisation en « silos » des professions, souvent ignorantes des compétences des autres. Avec des conventions monoprofessionnelles, est-ce que l’Assurance maladie ne contribue pas à faire perdurer ce fonctionnement ?
Je ne crois pas qu’il faille opposer les deux. On ne peut pas traiter de tous les sujets avec plus d’une trentaine d’organisations représentatives dans l’interpro. Ce n’est tout simplement pas faisable, sur le plan technique et pratique. Mais on ne peut pas non plus tout traiter en monopro. Donc on doit avancer sur nos deux jambes. On le fait depuis septembre, avec plusieurs négos monoprofessionnelles en parallèle de l’interpro. L’outil interpro est récent, mais il a vocation à se déployer car c’est une nécessité. En revanche, on a aussi des sujets propres à chaque profession… Il faut simplement veiller à la cohérence entre ces différents leviers, et c’est notre responsabilité.
La participation à des démarches de prise en charge coordonnée des patients devient, à compter de 2022, un indicateur socle du forfait structure des médecins. En son absence, le médecin ne pourrait pas bénéficier du forfait. Bien qu’il soit encore un peu tôt pour mesurer l’impact de ce dispositif, on constate déjà aujourd’hui une dynamique forte sur ce mode d’exercice. On compte aussi favoriser les différentes formes d’équipes de soins. On aura l’occasion de faire le point en 2022. Mais je pense qu’il faut savoir manier à la fois l’incitation et l’information avant de procéder par la contrainte. Toutefois, on a une appétence forte autour de cette logique d‘exercice coordonné, tant des professionnels conventionnels au niveau national que des acteurs de terrain au niveau local. Donc je ne crois pas que nous aurons besoin de forcer les professionnels.
J’ai peut-être une vision plus optimiste ou positive que vous ! Il y a certes un effet de génération et d’habitudes, mais les contraintes de la démographie médicale, les inégalités d’accès aux soins sur le territoire, les évolutions des systèmes d’information... tout cela va dans le même sens. Si on regarde les dix à quinze dernières années, les positions des différentes organisations se sont massivement mises en soutien de cette logique de coordination. Mais il faut qu’on propose des outils et des incitations financières adaptés sur le terrain pour que certains puissent passer le
cap. En revanche, je ne vois pas beaucoup des positions profondément opposées à cette organisation. Mais je partage le fait que l’exercice coordonné ne doit pas être un modèle ou une formalisation unique.
Oui, cela fait partie des leviers. Mais ça passe aussi, dans une autre mesure, par l’émergence des CPTS, certes à une échelle territoriale différente, qui va favoriser un dialogue entre les professionnels, offrir une meilleure visibilité des acteurs et attiser la curiosité… Je ne sais pas si c’est la formation « pure » qui va déclencher l’envie mais plutôt l’expérience de différentes formes de partage de pratiques et d’organisations. C’est la raison pour laquelle nous voulons agir plus vite et plus fort pour les soutenir à travers cet avenant sur l’ACI… D’ailleurs, en décembre dernier, cette forte dynamique s’est exprimée car nous avons eu une trentaine de signatures de CPTS sur l’ensemble du territoire. Il faut qu’on capitalise : c’est une offre d’organisation différente, à une
maille du territoire plus large, mais qui va progressivement structurer le paysage…
Rendez-vous fin 2022 ! (rires) Plus sérieusement, on voit qu’il y a une émergence des projets et une accélération du passage de projets en communautés fonctionnelles. Notre priorité est d’accompagner ces projets, notamment grâce à des financements plus conséquents qui interviendront plus tôt dans la vie du projet, dès l’amorçage de la CPTS, et grâce à un soutien administratif et juridique… Il ne s’agit pas de faire à la place des professionnels mais de mettre à leur disposition des équipes administratives, juridiques et financières afin de traduire leur projet en projet en santé et de lui donner corps.
2020 a été marquée par la crise qui a gelé des projets ou retardé leur éclosion. Je suis persuadé qu’on aura un effet d’accélérateur significatif en 2021. Arrivera-t-on aux 1 000 CPTS en 2022 ? Il est trop tôt pour le dire, mais on est très aligné avec nos partenaires (professionnels de santé et ARS) sur le fait qu’au-delà de l’objectif quantitatif, il y a, avant tout, la nécessité d’avoir des CPTS qui ont
une réalité. Rien ne serait pire que compter 1 000 CPTS mais dont certaines seraient des coquilles vides. C’est aussi la raison pour laquelle ça prend du temps.
Il y aura évidemment des évaluations et donc des enseignements à en tirer. Je salue la dynamique extrêmement forte de cette initiative qui compte des projets qui touchent plusieurs secteurs, professionnels, territoires et acteurs… Et je crois que le ministère de la Santé, l’Assurance maladie et leurs partenaires s’assurent tous que le terrain s’exprime en fonction de ses besoins, propose desorganisations innovantes et des modes de financement différents ou une évolution des compétences. Il y a un travail d’évaluation systématique et exigeant en place pour chaque projet, avec ce souci d’expérimenter pour en tirer des leçons. Il faut rappeler que si on a abouti aujourd’hui à la structuration des MSP et des nouveaux modes de rémunération, c’est grâce notamment aux expérimentations qui ont eu lieu dans les années 2000 et début 2010. Le challenge sera de tenir une évaluation rigoureuse et, sans faire de tri, d’en tirer les enseignements pour un déploiement éventuel sur la France entière.
On a vu que dans les territoires qui comptaient déjà des CPTS formalisées ou embryonnaires, cela a été plus simple de construire des centres Covid, d’organiser des équipes mobiles de dépistage coordonné entre biologistes, infirmières et médecins… La crise a révélé l’intérêt de cette coordination en ville mais aussi vis-à-vis du secteur hospitalier. Toutefois, elle a aussi montré les
limites de nos systèmes d’information et notamment le recours à la messagerie sécurisée de santé, qui reste peu utilisée aujourd’hui. On voit que sur un certain nombre de sujets, on peine à organiser des circuits d’information efficaces et un peu automatisés, obligeant les professionnels à « bricoler ». Le déploiement de la feuille de route numérique en santé fait partie de nos priorités sur 2021, notamment développer l’usage de cette messagerie dont les chiffres sont aujourd’hui trop marginaux pour en faire un vrai outil de coordination.
On est plutôt enclin à accompagner les équipes et à contractualiser sur les objectifs plutôt que financer un acteur en tant que tel. S’il est évident que derrière les financements de CPTS, il y a généralement une fonction de coordination administrative qui est indispensable, l’objectif n’est pas de financer le coordinateur mais de favoriser la coordination. On n’a pas vocation à recruter ou financer des armées de coordinateurs, mais on a laissé aux professionnels le soin de déterminer les moyens dont ils ont besoin. Néanmoins, ce métier va continuer à se professionnaliser en soutien des équipes de professionnels.
L’Assurance maladie doit tenir son objectif de contractualiser autour d’indicateurs et non de moyens. On travaille avec des professionnels de santé libéraux qui choisissent leur mode d’organisation. Quand on a construit les assistants médicaux avec eux, on a identifié une fonction auprès du médecin traitant, l’accompagnement dans l’organisation de son cabinet. Aujourd’hui, on pourrait nous reprocher de nous immiscer trop fortement dans les organisations si on venait à consacrer ou institutionnaliser un coordinateur. Ce sont là des projets des professionnels, et nous leur faisons confiance.
Je leur réponds que les choses sont assez récentes. C’est la première année que ces infirmières ont vu leur exercice se déployer, avec un avenant publié au JO en 2020. On est encore dans le lancement de ce dispositif. Je n’ai pas identifié à ce stade de point de blocage, et on est attentif aux éventuelles difficultés qu’elles pourraient rencontrer. Pour ce qui est des terrains de stage, j’entends bien cette difficulté mais cela touche aux limites de l’action de l’Assurance maladie. On peut tout à fait sensibiliser les professionnels à l’intérêt de recueillir des IPA, et je m’y emploierai le cas échéant. Mais ce n’est pas notre responsabilité première.
On peut se dire que l’exercice coordonné va répondre à cette problématique car il s’agit d’un collectif de professionnels au service d’un assuré. Mais est-ce que l’Assurance maladie ira au-delà, vers des logiques où on ne désignerait plus un médecin traitant mais une maison de santé ou un cabinet de groupe traitant ? Honnêtement, je n’y suis pas opposé. Mais cela pose des questions importantes en termes de système d’information, de gestion opérationnelle ou d’organisation des relations entre cette équipe et nous, même si je pense que cela fait partie des évolutions structurelles engagées qu’il faut plutôt soutenir. Pour autant, il ne faut pas fragiliser le médecin traitant. Mais considérer que c’est une forme de prolongement de cette fonction qu’il faut accompagner.
