Yann Bourgueil : "En soins primaires, un médecin ne peut pas tout gérer… ça n’a pas de sens"

Yann Bougueil est médecin spécialiste en santé publique à l’Irdes

Démarrons par la question que vous posez dans cet ouvrage : si les médecins jouent un rôle central dans les soins primaires, est-ce pour autant l’affaire des seuls généralistes ?

Bien sûr que non. Si les principes et les raisons qui ont poussé de créer les soins primaires dans les années 70, fondés notamment sur un certain nombre de valeurs et une logique économique, se sont largement appuyés sur la médecine générale, il est clair que ce n’est plus le cas aujourd’hui, même si les médecins ont toujours ce rôle fondamental d’analyse, de décision, de prescription… Le modèle des soins primaires, tel qu’il est pensé en termes de travail d’équipe, d’approche territoriale, d’intégration sociale et sanitaire ne peut être pensé à travers un seul acteur mais plutôt dans la collaboration entre les différents acteurs. Les patients soignés en soins primaires sont de plus en plus lourds et complexes et requièrent un plus grand nombre d’acteurs et un travail en équipe renforcé.

L’ouvrage questionne le modèle traditionnel d’exercice, de rémunération, de représentation, de formation des professionnels de santé. Et la représentation du médecin généraliste devant assumer toutes les fonctions de la prise en charge ne me semble pas conforme à la réalité aujourd’hui. Une seule personne, en l’occurrence un médecin généraliste, ne peut pas tout intégrer ou tout gérer… ça n’a pas de sens surtout quand le nombre de médecins baisse et que la population et les besoins augmentent. La question à se poser est celle-ci : comment développer le travail d’équipe ? Ce qui amène à questionner le modèle de l’exercice libéral.

Mais aussi le rôle de chef d’orchestre que veulent jouer les médecins ?

Le médecin est le chef d’orchestre à des moments précis de la prise en charge. Par exemple, quand il faut synthétiser des informations ou orienter des décisions… Ce qui a du sens par rapport à une situation donnée pour un patient donné. Mais les soins primaires vont au-delà de la prise en charge des malades. Il est aussi – et surtout – question d’une approche populationnelle sur un territoire. Et je ne pense pas que le médecin généraliste doit être de facto le chef d’orchestre de la structuration de l’offre de soins et de cette démarche collective de la prise en charge des patients sur un territoire. Prenons l’exemple de la réalisation de la vaccination : c’est typiquement une action de soins primaires. Cette question de l’organisation et de la collaboration des différents acteurs pour satisfaire un objectif vis-à-vis d’une population et non d’individus uniquement, cela nécessite un partage des rôles, des chevauchements de rôles même, des approches pragmatiques sur comment on atteint un objectif de population… Je ne suis pas sûr qu’un médecin généraliste, dans sa représentation d’un acteur vis-à-vis d’un patient, puisse être forcément un chef d’orchestre dans cette situation collective…