Améliorer le parcours post-hospitalier des patients ayant eu un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un infarctus du myocarde (IDM), afin de réduire les décès et handicaps liés aux complications de l’athérothrombose cardiaque ou cérébrale, grâce à une surveillance standardisée et répétée, pendant deux ans, notamment par des infirmières formées. Telle est l’ambition du projet DiVa(1), auquel participent les Prs Maurice Giroud, neurologue vasculaire (à l’origine du réseau de télémédecine consacré aux AVC, en 2011), Yves Cottin, cardiologue, et Yannick Béjot, neurologue vasculaire. Objectif principal : réduire les taux de réhospitalisation à un an de 10 points , soit à 23 % et 15 % après un AVC et un IDM respectivement (contre 33 % et 25 % actuellement).

"L’idée est partie du constat que si la prise en charge aiguë des AVC et IDM est performante en France (mortalité à un mois la plus faible d’Europe), en revanche le suivi chronique est problématique, avec un taux de réhospitalisation de 30 % la première année", précise Maurice Giroud, rappelant que "les neurologues et les cardiologues de Dijon travaillent ensemble depuis dix ans en ayant fusionné leur registre de population pour les AVC (créé en 1985) et pour les infarctus (registre Rico, créé en 2001), d’où l’origine dijonnaise du projet." D’après ces deux registres, c’est durant le premier trimestre après la sortie de l’hôpital que les taux de réhospitalisation sont les plus élevés : un suivi plus soutenu que le suivi habituel a donc été programmé ; il est hebdomadaire le premier mois, puis trimestriel la première année, et semestriel la deuxième.

"L’inclusion des malades se fera forcément dans les hôpitaux qui traitent en urgence l’AVC et l’IDM ; le suivi se fera tantôt à l’hôpital, au domicile, au service de soins de suite et de rééducation (SSR) ou en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad)", détaille le Pr Giroud.
 

Parcours intensif post-aigu, nouvelle approche organisationnelle

Ce projet pluriprofessionnel implique les professionnels hospitaliers des neuf établissements de santé publics du groupement hospitalier de territoire (GHT) 21-52 (le CHU de Dijon et huit centres hospitaliers), ceux des Hospices civils de Beaune (GHT Sud Côte-d’Or) et de l’hôpital privé Dijon-Bourgogne (groupe Ramsay Générale de santé), ainsi que les médecins, infirmiers et pharmaciens libéraux via les unions régionales des professionnels de santé libéraux (URPS) des régions Bourgogne-Franche-Comté et Grand-Est.

Non content d’associer secteurs public et privé d’un territoire couvrant toute la Côte-d’Or et une partie de la Haute-Marne (voir carte ci-dessous), ce projet, innovant à plus d’un titre, intègre dans le parcours de soins, en lien avec les neurologues et cardiologues du centre hospitalier universitaire (CHU) Dijon-Bourgogne et les médecins traitants, l’intervention d’infirmières hospitalières (Ideh) en alternance avec leurs homologues libérales (Idel) : l’Ideh remplit le livret de suivi IDM/AVC, saisit les données et en fait la synthèse, à 1, 3, 9, et 24 mois ; l’Idel fait une visite complète au domicile du patient à 6, 12 et 18 mois. Ce projet donne donc un rôle important dans la coordination et la prise de décision au cours de ce suivi à ces infirmières qui sont spécifiquement formées à la prévention (contrôle des facteurs de risque, communs aux deux pathologies), au dépistage précoce des complications (arythmie, insuffisance cardiaque, apnées du sommeil, déclin cognitif, dépression, monitoring de l’international normalized ratio [INR] pour l’IDM ; spasticité, chutes, troubles de la déglutition, évolution de l’aphasie, déclin cognitif, épilepsie, pour l’AVC) et à celui des récidives (score de Wilson pour l’IDM, Riskomètre pour l’AVC).

Des entretiens, programmés avec les pharmaciens hospitaliers (durant l’hospitalisation et deuxième visite à trois mois) en alternance avec les pharmaciens officinaux (deux entretiens pendant le parcours), visent à faire acquérir aux patients des connaissances sur leur thérapeutique médicamenteuse, renforcer leur adhésion thérapeutique et diminuer les complications iatrogènes. En outre, ce projet expérimente un nouveau mode de rémunération forfaitaire globalisé permettant de valoriser l’activité de tous (tarification forfaitaire au parcours). De quoi emporter, fin 2018, l’approbation du Comité technique national chargé d’instruire les projets d’expérimentations prévues dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale. L’inclusion du premier patient est fixée au 1er septembre 2019, la fin de l’expérimentation en août 2024.

Le projet comporte aussi une évaluation médico-économique(2), comparant, après tirage au sort, ce suivi intensif au suivi habituel, en milieux urbain (Dijon, Beaune) et semi-rural (Semur-en-Auxois, Châtillon-sur-Seine, Chaumont, Langres). "430 patients seront inclus dans le bras intensif pour les AVC et 430 pour les infarctus", précise le Pr Maurice Giroud, pour qui "DiVa est un modèle de prise en charge des maladies chroniques, qui réinvente le suivi des AVC et celui des IDM, qui représentent à eux deux un défi au système de santé."

1. Soutenu par l’ARS Bourgogne-Franche-Comté, la coordination régionale Assurance maladie Bourgogne-Franche-Comté et la CPAM de la Côte-d’Or.

2. Nombre de sujets nécessaires : 1 720 patients, dont 860 post-AVC (430 en suivi intensif, 430 en suivi habituel) et autant en post-IDM. Chaque année, 1 650 AVC et 1 620 IDM sont traités au GHT 21-52

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