Dr Célia Boulitrop est chirurgien vasculaire, clinique d’Argonay, Annecy, ancienne interne et chef de clinique des Hôpitaux de Paris et membre du Collège français de chirurgie vasculaire et endovasculaire


Article publié dans Concours pluripro, novembre 2022

Adressée par son médecin traitant vers un centre de plaies et cicatrisation, madame Z., 77 ans, se présente en première consultation de chirurgie vasculaire avec une plaie identifiée comme un trouble trophique majeur au niveau de la jambe droite.

Une plaie des membres inférieurs est considérée chronique au-delà de quatre semaines. Toute plaie évoluant depuis plus de quatre semaines ou sur un terrain à risque (vasculaire, coronarien, AVC, diabétique) ou en présence de facteurs de gravité (sepsis, douleur, absence de pouls) doit amener à faire réaliser un écho-Doppler artériel et veineux rapidement et à prendre un avis d’expert en médecine ou en chirurgie vasculaire, dans l’idéal au sein d’un centre de plaies et cicatrisation.

La plaie chronique a des conséquences de santé aux multiples intrications :

– pronostic local d’intégrité physique, avec amputation et limitations fonctionnelles ;
– pronostic général, avec déstabilisation du terrain sous-jacent par l’infection, l’ischémie ou le diabète ;
– pronostic social, entraînant dépendance et désocialisation ;
– pronostic psychiatrique, entraînant dévalorisation, perte de confiance, dépression et résignation.

 

Examen clinique

Le praticien va tout d’abord faire un état des lieux précis de la plaie afin d’avoir un suivi qualitatif par la suite en relevant les éléments suivants : superficie (échelle en centimètres), caractère creusant, sec ou suintant (qualité et quantité de l’écoulement, fibrine), la présence de nécrose, l’échelle colorimétrique, la douleur, la qualité de la peau périlésionelle (dermite ocre, eczéma, oedème, inflammation), la date de début, son caractère récidivant et les soins en cours. Il est de plus souhaitable de réaliser une photo de la plaie à insérer dans le dossier. Un examen vasculaire va ensuite mesurer les indices de pression systolique (rapport entre la tension artérielle au mollet et en huméral), la présence de pouls, une masse battante abdominale, le temps de recoloration cutanée et la sensibilité ainsi que la motricité des membres inférieurs. L’examen comprend également l’analyse de la marche de la patiente, c’est-à-dire le déroulé du pas, l’équilibre et la proprioception, la qualité du chaussage et la tonicité.

Il est également fondamental d’évaluer la douleur ressentie grâce à une échelle de la douleur et d’en connaître le retentissement : insomnies, dépression, angoisse, opposition aux soins, impossibilité des soignants à faire les soins, position vicieuse pouvant amener au flessum irréductible de hanche ou de genou…

Enfin, une bonne connaissance du terrain est nécessaire : connaître les traitements en cours, les antécédents cardiovasculaires (diabète, tabac, cardiopathie, hypertension artérielle [HTA], dernier bilan lipidique, dernière consultation de cardiologie de suivi), les autres antécédents, notamment de néoplasie, de matériel étranger, de même que l’alimentation, l’autonomie et l’environnement de la patiente.

La patiente a comme antécédents une HTA essentielle, une dyslipidémie, un trouble anxiodépressif et des troubles cognitifs. Elle vit seule, mais ses enfants restent présents. Elle est autonome, dynamique, ne fume pas et consomme 10 g d’alcool par jour. Elle suit un traitement par Coaprovel, Doliprane, Uvédose et pravastatine. Son ulcère s’aggrave depuis quatre à six semaines et est extrêmement creusant, prenant quasiment en circonférence toute la cheville droite.

 

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