La lithiase rénale est une pathologie fréquente qui touche 10 % de la population française. Dans plus de 80 % des cas, les calculs sont de nature calcique. La lithiase rénale récidive dans 50 % des cas cinq ans après un premier épisode en l’absence de traitement médical préventif. Elle est responsable de 2 à 3 % des cas d’insuffisance rénale terminale, d’où la nécessité d’une prise en charge adaptée pluridisciplinaire.
Pr Marie Courbebaisse*, Laura Poli** et Dr Caroline Bertoye*
Article publié dans Concours pluripro, juin 2022
Gérard F., 50 ans, vous consulte car il a été admis aux urgences il y a un mois pour une première crise de colique néphrétique gauche. Il n’a aucun antécédent et prend une ampoule de cholécalciférol 50 000 UI tous les mois pendant les mois d’hiver. Il pèse 89 kg pour 175 cm, soit un IMC à 29 kg/m². Le scanner non injecté réalisé aux urgences montre un calcul dans l’uretère pelvien gauche de 6 mm, de densité 1 230 unités de Hounsfield (donc de densité calcique). Les analyses biologiques réalisées aux urgences montrent un débit de filtration glomérulaire estimé normal et l’absence d’argument pour une infection urinaire.
Examens et anamnèse
L’exploration d’une lithiase rénale afin de comprendre le mécanisme de la maladie lithiasique commence par un interrogatoire bien conduit détaillant la chronologie et l’activité lithiasique, le style de vie, les habitudes alimentaires, y compris la prise de compléments alimentaires, les traitements, et les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux.
Le scanner abdominopelvien sans injection basse dose fait aux urgences permet d’obtenir des informations sur le nombre et la localisation des calculs, l’existence d’une néphrocalcinose, la densité des calculs (interprétable pour les calculs de plus de 5 mm), la présence d’anomalies morphologiques rénales. Cependant, un scanner sans injection ne permet pas de voir toutes les anomalies morphologiques rénales et/ou des voies urinaires, qui peuvent être recherchées selon le contexte, à distance avec un uroscanner injecté avec temps tardifs.
Un gramme de chlorure de sodium (apports alimentaires) correspond à 17 mmol de sodium (mesuré dans les urines des 24 heures). L’excrétion urinaire d’urée sur les urines des 24 heures, multipliée par 0,21 si l’urée urinaire est exprimée en millimoles ou par 3,5 si l’urée est exprimée en grammes, permet d’estimer les apports protidiques en g/j. La créatininurie doit systématiquement être demandée pour tout recueil des urines des 24 heures car elle permet de valider si le recueil est correct, excessif ou incomplet. Attention ! Il faut rapporter la créatininurie et l’urée urinaire au poids idéal (et non au poids réel).
Les analyses biologiques ont été réalisées : créatininémie 89 μmol/l, soit un débit de filtration glomérulaire estimé en CKD-EPI à 87 ml/min/1,73 m2, une calcémie à 2,22 mmol/l (protidémie à 66 g/l), une uricémie à 399 μmol/l, une glycémie à 4,4 mmol/l. Le recueil urinaire des 24 heures montre un volume de diurèse à 0,8 l/24 h, une créatininurie à 15,8 mmol/24 h, une natriurèse à 207 mmol/24 h, une urée urinaire à 482 mmol/24 h, une calciurie à 8,9 mmol/24 h et une uricurie à 3,7 mmol/24 h.
Dès le premier épisode lithiasique, un bilan biologique minimal comprenant un prélèvement sanguin à jeun avec ionogramme, créatinimémie, uricémie, calcémie, glycémie/recueil des urines des 24 heures avec urée, créatinine, Na, Ca, acide urique et volume de diurèse est justifié. À cela s’ajoute un recueil d’un échantillon des urines du lever afin de mesurer le pH, la densité urinaire et un ECBU et si possible une cristallurie. Le recueil urinaire des 24 heures doit être réalisé plus d’un mois après la colique néphrétique.
