Article publié dans Concours pluripro, avril 2022

Armande, 68 ans, souffre d’une toux chronique qui évolue depuis plus de trente ans avec, parfois, des périodes de rémission de courte durée. Le premier épisode serait survenu dans les suites de cervicalgies sans notion de traumatisme. La patiente est suivie depuis douze ans en pneumologie au CHU de Toulouse. La dernière consultation date de près de trois ans et a conclu à une toux réfractaire, tous les traitements essayés ayant été inefficaces.

Depuis six mois, la toux est devenue tellement gênante qu’elle revient consulter le pneumologue pour savoir s’il n’y aurait pas une nouvelle solution.

La toux est quinteuse, sèche, permanente et très invalidante ; elle intervient jour et nuit, perturbant le sommeil ; la position allongée est impossible.

Seul Padéryl, antitussif opiacé, pris occasionnellement, la calme, au prix de nausées et de somnolence. La toux est également calmée pendant un quart d’heure par la déglutition, ce qui a conduit à un grignotage incessant et à une prise de poids de 15 kg en six mois (69 kg pour 152 cm). Des séances d’ostéopathie sont très efficaces mais pendant une heure seulement. Armande est épuisée physiquement et moralement, et évoque un isolement social. Effectivement, la consultation est émaillée de quintes quasi permanentes.

 

Diagnostic et anamnèse

La toux est un acte réflexe protecteur des voies aériennes mis en jeu pour permettre l’extériorisation des expectorations bronchiques ou pour éviter l’intrusion dans les voies respiratoires de composés pouvant provoquer des lésions de l’appareil respiratoire.

 

Source : Chung KF, Pavord ID. Lancet 2008;371:1364-74.

 

 

La toux chronique de l’adulte est une toux évoluant depuis plus de huit semaines. C’est un motif très fréquent de consultation chez le médecin généraliste, car nombre de traitements proposés se révèlent inefficaces. Lorsque la toux persiste sans amélioration malgré une prise en charge optimale, on va évoquer une toux chronique réfractaire ou inexpliquée (Tocri), que l’on considère comme une pathologie à part entière et non plus comme un symptôme.

Devant une toux chronique, l’interrogatoire est primordial et doit être méthodique. On fera préciser les caractéristiques de la toux : l’ancienneté, le contexte d’apparition initial, les facteurs déclenchants (effort, rire, parole prolongée, odeurs fortes, changement de température, changements de position…), les horaires (jour et/ou nuit), la saisonnalité…, une toux sèche ou grasse, la fréquence, l’intensité.

On recherchera les symptômes associés, en particulier les signes de gravité : altération de l’état général (AEG), hyperthermie ou syndrome infectieux, dyspnée, hémoptysie, dysphonie, dysphagie, adénopathies, anomalies de l’appareil cardiopulmonaire, en particulier apparition ou modification de la toux chez un patient fumeur ou ancien fumeur.

On interrogera aussi sur les antécédents personnels ou familiaux (asthme, allergies, infections ORL et pulmonaires, reflux gastro-oesophagien [RGO]…) et les traitements en cours d’autres pathologies (rechercher notamment des traitements tussigènes).

On questionnera aussi sur des symptômes associés pouvant évoquer une ou plusieurs étiologies : une pathologie ORL chronique (rhinite, sinusite, écoulement postérieur), une pathologie oesogastrique (RGO, troubles de déglutition ou de la motricité oesophagienne) une pathologie bronchopulmonaire ou allergique (asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO], dilatation des bronches)…

Si la toux est ancienne, on reviendra sur les traitements déjà essayés et leur efficacité, les consultations médicales spécialisées et leur conclusion, et les examens complémentaires déjà réalisés.

Les bilans complémentaires seront souvent décevants car non contributifs. Ils ont cependant l’avantage d’être rassurants – il ne faut donc pas les négliger. Il faudra a minima faire une radio thoracique, prendre un avis en pneumologie, avec une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR), un avis auprès d’un oto-rhino-laryngologiste, avec nasofibroscopie, ainsi qu’un avis auprès d’un gastroentérologue (pH-métrie et manométrie à discuter).

Il n’existe pas d’examen spécifique permettant de quantifier la toux. Des enregistreurs de toux sont en cours d’évaluation, mais non disponibles pour le moment.

 

Premiers bilans

Interrogée sur ses antécédents, Armande répond qu’elle est non fumeuse, qu’elle souffre d’hypertension artérielle et prend de l’Esidrex depuis plus de cinq ans. Sur le plan chirurgical, un tératome a conduit à l’ablation des deux ovaires à 40 ans.

Elle a par ailleurs bénéficié d’une chirurgie de la cloison nasale et des amygdales, sans modification de la toux.

Les antécédents néoplasiques familiaux sont importants ; sa fille souffre d’un syndrome de Ménière handicapant ayant conduit à un arrêt de travail depuis dix ans. La sexagénaire s’occupe également de son conjoint, qui souffre d’un cancer vésical et d’arthrose invalidante.

Armande a effectué au fil des ans de nombreux examens et consultations : bilans ORL et phoniatrique, suivi régulier par un gastroentérologue avec côlo- et gastroscopie : tout est "normal". De même pour le bilan cardiaque récent, la radio et la tomodensitométrie thoracique, la fibroscopie bronchique et le scanner thoracique.

La toux de la patiente est déclenchée par les sprays, les odeurs fortes, les produits ménagers, l’eau de javel, l’ammoniaque mais aussi les discussions prolongées par téléphone, l’hyperventilation, l’ingestion de semoule et la position allongée. Sur le plan digestif, il n’y a pas de signe de RGO, mais la position allongée déclenche la toux. Sur le plan ORL, elle signale un écoulement postérieur, une rhinite chronique et un point d’irritation permanent qui va déclencher la toux.

Sur le plan respiratoire, la patiente décrit une dyspnée à l’effort. L’auscultation est normale, l’EFR par boucle débit-volume (BDV) est excellente.

Parmi les effets secondaires de la toux, une incontinence urinaire importante lors des quintes. Plus globalement, un handicap physique, moral et social généré par la toux (en particulier pendant la crise sanitaire du Covid).

 

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