Article publié dans Concours pluripro, novembre 2020

« La question des inégalités sociales de santé ou d’accès aux soins s’est invitée très tardivement dans le débat en France, souligne d'emblée Paul Dourgnon, économiste à l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes). C’est notamment lié à l’image dont jouit le système de santé français, réputé comme l’un des meilleurs au monde. » Si, en matière de lutte contre le renoncement aux soins, des éléments positifs peuvent être soulignés – exonération du ticket modérateur pour les patients en affection de longue durée ou encore complémentaire santé solidaire –, treize ans d’espérance de vie séparent les 5 % des hommes les plus riches des 5 % les plus pauvres, estime l’Observatoire des inégalités (2019). De plus, selon un sondage BVA pour France Assos Santé réalisé en novembre 2019, 63 % des sondés ont déjà renoncé ou reporté des soins, dont 41 % en raison du reste à charge.
 

Voir le dossier complet : Comment lutter contre le renoncement aux soins ?
 

Qu’entend-on par renoncement aux soins ? La terminologie mérite d’être précisée, parce qu' « avec ce terme, on part du principe que la personne renonce à se soigner, dénonce le Dr Didier Ménard, médecin généraliste ayant exercé au centre de santé communautaire La Place Santé (Seine-Saint-Denis). C’est un parti-pris de dire que cela relève de sa responsabilité. » Si le renoncement est « rarement défini » car « considéré comme suffisamment explicite », cette absence de définition « pose problème, dans la mesure où plusieurs significations peuvent être mobilisées selon les contextes d’usage, la plus courante étant une difficulté d’accès aux soins qui amène le sujet à les abandonner », explique Caroline Desprès, médecin anthropologue. Et, bien souvent, l’acte de renoncement est loin d’être intentionnel et s’explique par de multiples facteurs isolés ou cumulatifs.

Le renoncement le plus marqué, note l’Irdes, est d’ordre économique. « De nombreuses personnes déclarent renoncer aux soins pour des raisons financières car soit elles ont trop de reste à charge, soit elles ne peuvent pas assurer les avances de frais », explique Féreuze Aziza, conseillère technique assurance maladie à France Assos santé. À ces freins s’ajoutent les inégalités d’accès aux soins en raison de la démographie médicale ou des barrières informationnelles, notamment la compréhension du système de santé ou l’organisation du parcours de soins. Mais également les délais d’attente pour la prise de rendez-vous ou encore, des freins sociaux, culturels et psychosociaux : une activité professionnelle inadaptée à l’état de santé ou à un handicap, la méconnaissance des dispositifs relatifs à la reprise du travail, l’absence ou l’insuffisance d’aides nécessaires au maintien à domicile, un projet de vie inadapté à l’état de santé ou à l’avancée en âge, des difficultés à exercer un rôle d’aidant, entre autres.

Plus tabou comme porte d’entrée dans le renoncement aux soins, le refus de soins de certains soignants, « parfois minimisé par les professionnels de santé alors qu’il s’agit d’un vrai problème », soutient Féreuze Aziza, précisant qu’il y aurait aujourd’hui 12 % de refus de soins discriminatoires. En ce sens, l’accueil réservé à un patient peut influencer son parcours de santé. « Une personne qui a été mal reçue par une secrétaire ou un soignant peut décider de ne plus faire la démarche d’aller se soigner pour ne pas se retrouver à nouveau confrontée à cette situation », confirme Didier Ménard. 

Quant au médecin, « il doit s’assurer, lorsqu’il délivre une prescription à un patient, que celui-ci aura la possibilité d’accéder au contenu de l’ordonnance, résume le Dr Marie Wicky-Thisse, médecin au Samu social de Paris et à la permanence d’accès aux soins de santé (Pass) de l’hôpital Saint-Antoine. Le patient peut avoir des papiers d’identité périmés, ne pas avoir de Sécurité sociale, ne pas savoir comment se rendre à une pharmacie ou comment solliciter une assistante sociale… sans parler de la barrière de la langue. Il peut aussi vivre dans la rue, ce qui complique la prise de son traitement. Des problématiques qui concernent de nombreuses personnes, notamment migrantes qui ne connaissent pas le système de santé français », précise-t-elle.

Certaines Pass, dont la vocation est de prendre en charge des personnes en situation de précarité, ont, malgré tout, un fonctionnement complexe. « Il faudrait un aidant ou un accompagnateur pour assister les personnes dans leur parcours de santé », suggère-t-elle. Et la crise sanitaire n’a pas arrangé la situation : elle a accentué la problématique du renoncement aux soins pour des patients inquiets d’être contaminés en se rendant à l’hôpital ou chez leur médecin, ou ne voulant tout simplement pas déranger le praticien. D’où la campagne contre le renoncement, lancée en avril dernier par l’URPS médecins Paca et l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM).

Pas formés, pas équipés, pas outillés

« La question du rapport au professionnel de santé est souvent mentionnée par les patients dans le renoncement aux soins, souligne Philippe Warin, cofondateur de l’Observatoire des non-recours aux droits et services (Odenore). Ce n’est pas simplement lié au refus de l’acte mais aussi au fait que les professionnels de santé ne sont pas forcément formés, équipés et outillés pour prendre le temps de comprendre toutes les problématiques que peut rencontrer un patient. » Et s’il exerce seul, « le soignant peut buter sur des problématiques qui ne relèvent pas de sa compétence », reconnaît Didier Ménard.

D’où l’avantage que représente l’exercice pluriprofessionnel, qui permet de chercher ensemble les solutions, en coordination et/ ou en faisant appel à un réseau de ressources sanitaires, sociales et médico-sociales afin de faciliter la réalisation du projet thérapeutique. « Si le praticien n’intègre pas l’analyse des causes de la vulnérabilité du patient dans sa pratique professionnelle, alors il ne favorise pas l’accès aux soins, poursuit le médecin. La mobilisation de toutes les compétences crée de l’intelligence collective et nourrit la gratification de résoudre ensemble des problèmes complexes dans le cadre de réunions pluriprofessionnelles, ce qui est moteur pour l’équipe. »

Du côté de La Place Santé à Saint-Denis, les professionnels se sont inspirés du centre de santé d’Ivry-sur-Seine (Val-de-Marne) pour mettre en place un accompagnement sur mesure pour des patients dits « porcelaine », soit « des patients fragiles et précieux qui peuvent à tout moment basculer dans la décompensation », précise t-il. Ainsi, lorsqu’un patient fragile est repéré par les professionnels, il est intégré au dispositif qui lui permet de bénéficier d’un accompagnement renforcé par l’ensemble de l’équipe.

Pour œuvrer au mieux, la coordination joue un rôle fondamental dans la dynamique d’équipe, qui marque une rupture avec le modèle de l’exercice isolé. Elle permet la mise en place de collaborations non hiérarchisées entre tous les professionnels de santé de la structure. Autre avantage : dans certaines structures regroupées, les professionnels organisent des consultations avancées ponctuelles de spécialistes « qui participent à lutter contre le renoncement aux soins pour des raisons géographiques », rappelle Alexis Vervialle, conseiller technique santé à France Assos Santé.

Le recours aux travailleurs sociaux

Les structures regroupées partisanes de la médecine sociale font également appel aux compétences des travailleurs sociaux – médiateurs, assistantes sociales, accompagnants –, internes à la maison ou présents lors de permanences. Cette médecine sociale existe principalement dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, pour épauler une population empreinte aux difficultés sociales et économiques. Généralement, à la suite d’une orientation par un professionnel de santé, les travailleurs sociaux viennent en soutien aux patients confrontés à des difficultés pouvant conduire à un renoncement aux soins.

La MSP multisites Quartiers Sud Mans (Pays de la Loire) adhère à cette vision : « Nous avons créé la maison de santé pour travailler dans cette logique de médecine sociale, qui est le cœur de notre projet de santé. Et pour répondre aux difficultés que peuvent rencontrer les patients, une médiatrice en santé salariée leur vient en aide », explique le Dr Marie-Ange Lecomte, médecin généraliste. Si la médiatrice est sollicitée dans 95 % des cas par les médecins, les patients qui la connaissent peuvent la contacter directement, pour une aide à l’ouverture des droits, les prises de rendez-vous auprès des spécialistes, les examens de biologie médicale…

« Il arrive que les patients sortent du cabinet médical avec leur ordonnance et qu’ils ne sachent pas ce qu’ils doivent faire pour la suite de leurs soins, indique Marie-Christine Caneval, la médiatrice. Je vais alors les orienter et mettre en place leur parcours. Je leur montre comment se déplacer dans la ville et, si c’est trop compliqué, je les accompagne au rendez-vous. » Si les problématiques ne relèvent pas de sa compétence, elle fait aussi le lien avec d’autres acteurs. « Elle assure un accompagnement et un encadrement des patients, mais toujours en leur présence, dans le but de les autonomiser », précise Marie-Ange Lecomte.

Le Village 2 santé, centre de santé communautaire situé à Échirolles (Isère), dispose également d’une médiatrice en santé, d’accompagnants en soin social ou de coordinateurs médico-sociaux, salariés de la structure, vers qui les professionnels orientent les patients en cas de problème pouvant constituer un frein dans la mise en œuvre du projet thérapeutique. « La localisation au cœur même du quartier est déjà une manière de lutter contre le renoncement aux soins car, avant notre arrivée, ce territoire souffrait d’une absence d’offre de soins  », rapporte le Dr  Marine Couvreur, médecin généraliste. Le travailleur social aide alors le patient à dénouer des problèmes parfois entremêlés, l’oriente vers les bons interlocuteurs, crée un lien de confiance. « Les professionnels de santé assurent des soins de premier recours, tandis que nous, nous faisons du social de premier recours, témoigne Jérémy Petit, accompagnant en soin social. Et nous ne bornons pas notre accompagnement à des questions spécifiques. »

Un lieu de vie ouvert sur le quartier

La volonté du Village 2 santé est d’être dans une démarche plus globale et communautaire afin d’agir sur les déterminants sociaux de santé. La structure a été pensée comme un lieu de vie, ouvert sur le quartier, avec, à l’accueil, un café, avec des tables, des chaises, un ordinateur, des jeux pour les enfants, un petit salon… Tout est fait pour que les habitants s’y sentent bien et s’y rendent facilement. « Nous voulons que le centre soit un cocon, rapporte Jérémy Petit. Lorsque la confiance est instaurée, il est plus simple de faire de la réorientation. » Cette approche communautaire vise à construire une médecine en lien avec les habitants dans le but de les impliquer dans leur santé au sens large, et pas uniquement dans le soin. « Pour lutter contre le renoncement aux soins, les professionnels de santé doivent veiller à la réappropriation, par la personne, de ses propres conditions de vie pour améliorer sa santé », insiste Didier Ménard.

La MSP du Mans a aussi adopté cette démarche. Une partie du travail de la médiatrice consiste à mettre en place des projets de prévention sur le quartier en tenant compte des besoins exprimés par les usagers, afin d’aboutir à la mise en place d’actions dédiées. « En ciblant par exemple les parents et les enfants pour travailler sur l’activité physique et l’alimentation, explique Marie-Ange Lecomte, c’est une manière d’agir sur la problématique de l’obésité. Et cela participe à la lutte contre le renoncement aux soins car la prévention n’est que rarement accessible aux personnes en difficultés sociales et financières. Pour y parvenir, il faut une structure regroupant des acteurs bienveillants. »

Malheureusement, regrette Alexis Vervialle, « ces démarches de santé communautaire restent rares en France, puisque notre système de santé est davantage centré sur le curatif. Pourtant, elles permettent d’impliquer les patients grâce à des ateliers de nutrition, une activité physique adaptée, des groupes de parole pour travailler sur les représentations sociales de la maladie… » Dans cette dimension communautaire, la place du patient est fondamentale puisque c’est lui qui apporte sa compétence et sa connaissance de sa maladie, dans son contexte de vie. « Il est essentiel de partir des patients, d’autant plus que, lorsqu’on leur demande comment ils vivent leurs soins, ils répondent facilement sur les freins, et nous disent comment les aider », précise Marie Wicky-Thisse. Il est donc impératif de leur donner des objectifs réalistes et progressifs. « L’une des solutions peut aussi être de travailler avec les services de médecine scolaire, suggère Philippe Warin. Car l’inégalité se dessine parfois très tôt dans la santé, par exemple avec le dentaire chez les enfants. On peut s’interroger en termes de prévention, d’éducation à la santé car les comportements vont être très différents d’une famille à l’autre. Des formes de renoncement peuvent se développer en fonction du regard porté à son hygiène. »

Agir contre le renoncement aux soins interroge aussi le soignant sur sa conception de sa pratique. Soigne-t-il en ayant toujours le souci de savoir ce qui est bénéfique pour le patient ? Pour beaucoup, le paiement à l’acte peut être limitant car certains soignants estiment ne pas être rémunérés « à la hauteur de l’investissement nécessaire et ne souhaitent donc pas s’en préoccuper, regrette Didier Ménard. Lorsque j’étais maître de stage, j’abordais la question avec les étudiants. Car, en tant que soignant, notre savoirêtre est aussi important que notre savoir-faire ». Ce que confirme Marie Wicky-Tisse : « Il faut s’interroger sur notre capacité ou non de faire un pas de plus vers le patient pour l’accompagner dans ses soins. » Ce qui dépend tant de la personnalité que de la formation, car, ajoute-t-elle, « si une partie relève de la sensibilisation, les soignants doivent être formés à l’aspect social de leur métier ».

Focus

La CMU « toujours pas inclusive »

Médecins du monde a publié, en octobre 2020, son vingtième rapport annuel de l’Observatoire de l’accès aux droits et aux soins. Un rapport accablant sur l’accès aux soins : « Parmi les 23 712 personnes ayant consulté en 2019, 46,8 % présentaient un retard de recours aux soins. Près de 88,7 % des personnes reçues par Médecins du monde ayant normalement droit à une couverture maladie n’y ont pas accès », précise le rapport, en dénonçant, entre autres, une couverture maladie universelle (CMU) qui « n’est toujours pas inclusive pour l’ensemble des populations vivant sur le territoire français » tandis que « les chances de parvenir à l’accès inconditionnel et au droit universel à la santé n’ont fait que s’amenuiser ».

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