JeXCo : La ville et l’hôpital, vrai binôme pour diminuer les hospitalisations évitables

Comme l’a rappelé Aveline Marques, rédactrice en chef du site Egora.fr et animatrice de cette conférence, une partie "des missions socles d’une CPTS [consiste en] l’amélioration de la prise en charge des soins non programmés, l’organisation des parcours, ou encore la prévention". C’est dans ce contexte que Mickael Riahi a été invité à présenter les actions mises en œuvre par sa CPTS pour réduire les hospitalisations évitables. "L’une des missions, celle de l’accès aux soins, nous incite à mieux nous organiser pour mieux organiser les soins sur le territoire. Par exemple, l’un des objectifs est de ne plus avoir de patients en ALD sans médecin traitant, confie Mickaël Riahi. Cela peut paraître évident mais cela fait vraiment partie des choses qui contribuent à éviter des hospitalisations. Pour nous, médecins généralistes, éviter les hospitalisations, c’est aussi éviter des passages aux urgences."

Le territoire du 19ᵉ arrondissement parisien a été sélectionné par la CPAM pour initier le projet. "Dans cet arrondissement, il y a 1 295 patients en ALD sans médecin traitant. Nous avons demandé aux médecins généralistes qui étaient volontaires pour accepter de nouveaux patients. Nous avons eu 52 retours positifs sur une centaine d’adhérents, cela fait environ 26 patients par médecin traitant. Ce n’est pas la mer à boire."

Du côté des soins non programmés, "nous nous sommes organisés, et puisque nous avons la chance d’avoir dans notre bureau le vice-président de SOS Médecins, nous avons pu mettre en place, très rapidement, une organisation pour répondre à la demande de soins non programmés avec une régulation assurée par SOS Médecins, un numéro de téléphone que nous avons mis à disposition de toutes les pharmacies, des paramédicaux et services sociaux, et un numéro à disposition du 15." Au total, il y a eu 38 sollicitations. "C'est assez étonnant. Je ne sais pas pourquoi le 15 et les pharmacies nous ont aussi peu sollicités. Nous faisons le constat que la ville ne veut pas s’engager sur les soins non programmés. L’organisation est là et les médecins sont prêts à s’engager. Nous pouvons même élargir cette organisation aux autres professionnels. De plus avec l’arrivée du SAS, nous ne savons pas exactement comment cela va fonctionner."

L’organisation des parcours de soins

La CPTS 19 a développé plusieurs parcours de soins mis en place avec l’AP-HP et d’autres hôpitaux, et a présenté ses retours d’expérience. "Avec l’AP-HP, nous avons vite compris qu’il fallait procéder service par service pour que cela se passe bien, commente Mickaël Riahi. Pour nous, une des causes d’hospitalisations évitables est la réhospitalisation. Il s’agit souvent de sorties d’hospitalisation qui ont été mal gérées." Le coordinateur explique avoir souvent constaté qu’un patient qui a son infirmière, sortait de l’hôpital avec un service de soins, mais que personne ne contactait l’infirmière. "On nous donne plein de raisons pour justifier cela, pour l’hôpital, il est plus facile d’avoir un numéro de téléphone lié à tout. Nous, nous essayons d'expliquer que l’infirmière est pourtant capable de les contacter, de s’organiser et de prendre en charge." Pour le côté matériel médical, Mickael Riahi explique s’organiser avec les pharmaciens.

Il évoque également le problème de la formation des infirmières. "Elles en sont conscientes. Elles savent tout de même faire beaucoup de soins que les services de soins ne sont pas les seuls à savoir faire. Nous essayons de mettre en place un dispositif dans lequel les services vont former les IDE. Nous faisons ce projet avec la CPTS du 10ᵉ et le service de diabétologie de Lariboisière, puis nous élargirons à d’autres services."

Pour le médecin, il est très important que le patient ne perde pas le lien avec son équipe de soins. Pour autant, il comprend parfaitement les besoins de l’hôpital. "Nous avons tous été internes. Nous savons que lorsque nous faisons une sortie d’hospitalisation, nous n’avons pas 3 heures à perdre pour trouver les bons numéros de téléphones." Voilà pourquoi, l’idée centrale est de mettre en place un numéro de téléphone où l’hôpital pourra appeler et tomber directement sur l’infirmier.

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