Bien que la notion d’équipe ait émergé "il y a plus de vingt ans", "elle n’était pas formalisée" comme aujourd'hui, rappelle Pierre de Haas, membre du comité d’organisation de JeXCo, hier matin à l'ouverture de la troisième édition de cette journée de l'exercice coordonné, organisée par Concours pluripro. Aujourd’hui, 20 % des professionnels de santé en soins primaires, libéraux comme salariés, travaillent dans le cadre d’un exercice coordonné, rappelle le médecin généraliste. "Ce n’est pas énorme, mais désormais, c’est la norme", a-t-il souligné.  

Pour autant, face au défi du ralentissement de la courbe de constitution de ces structures d’exercice coordonné – qui peut interroger sur les aspirations de la jeune génération – "peut-être va-t-il falloir penser à une évolution de l’organisation au sein de ces équipes, avec des acteurs de santé qui se concentrent davantage sur les soins plutôt que sur les tâches de gestion qui, elles, pourraient être confiées à d’autres professionnels", a-t-il suggéré. D'autant que les couches administratives qui s’amoncellent, notamment dans le cadre de l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) dont le texte de l’avenant 2 sur le volet France santé est en phase de signature, et au sein duquel le nombre d’indicateurs tend à s’accroître. Sur ce point, "nous sommes dans une sorte d’impasse entre les acteurs de terrain et les tutelles", a-t-il regretté.  

Autant de défis qui se posent alors même que la notion d’équipe peut, elle aussi, interroger. "La notion d’équipe apparaît dès lors que quelqu’un est face à un problème qu’il ne parvient pas à résoudre seul, a expliqué Patrick Vuattoux, co-président d’AVECsanté et médecin généraliste en maison de santé à Besançon. Le collectif intervient alors pour chercher une solution." Une organisation qui prend tout son sens face aux problématiques de santé variées auxquelles les patients - et donc les professionnels de santé, sont confrontés, assure-t-il. D'autant que le médecin généraliste ne peut plus y faire face, seul.  

Aujourd’hui, plus de 3.000 MSP maillent le territoire, avec un objectif affiché à 4.000 MSP d’ici à 2027 d’après le plan national dédié. "Il doit s’agir d’équipes de proximité et coordonnées, composées d’effecteurs de soins qui, grâce à la coordination, extraient le meilleur d’eux-mêmes pour prendre en charge les patients, a-t-il complété. On ne doit pas mettre les briques avant l’équipe. L’équipe en MSP, ce n’est pas seulement le partage d’un local..." 

Une équipe pour coordonner les autres

D’ailleurs, la complexité des problématiques des patients est telle, que les compétences au sein des seules unités de soins ne sont pas toujours suffisantes. C’est en partie pour répondre à ce défi d’une coordination plus large, à l’échelle d’un territoire, que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ont été créées, a rappelé Saliha Grévin, directrice de l’offre de soins au département du Nord et membre du bureau de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS).  

Si la CPTS est avant tout une communauté, au quotidien, en son sein, "nous avons une multiplicité d’équipes, de personnes qui se rassemblent par appétence, pour résoudre des problématiques territoriales", a souligné Delphine Secret Pouliquen, vice-présidente de la Fédération nationale des CPTS (FCPTS). Sans oublier que la CPTS peut aussi coordonner les équipes du territoire notamment les MSP, les dispositifs d’appui à la coordination (DAC) et autres structures. "Nous sommes là pour créer du lien entre les acteurs et les soutenir", a-t-elle ajouté. Des liens qui se nouent également avec la transmission de données via les systèmes d’information partagés, dont l’interopérabilité peine encore à convaincre ceux qui les utilisent. 
 


crédits : Concours pluripro


Car tout n’est pas rose pour autant dans ce monde de la coordination. Certains freins empêchent encore les équipes d’exprimer leur plein potentiel, au premier rang desquels figurent les moyens économiques. Qu’en pense le régulateur ? "Il y a un vrai changement dans la vision de l’exercice coordonné", a tenu à faire savoir Elizabeth Bouttier, cheffe du bureau Coordination des professionnels de santé à la DGOS. Pour preuve, un bureau porte ce nom "coordination".  

Mais qu’en est-il du modèle économique ? "Bien sûr qu’il y a encore beaucoup à faire, a-t-elle reconnu. Cependant, les structures d’exercice coordonné disposent d’un ACI et d’un accord national donc au-delà de la prise en charge des soins proprement dits, l’Assurance maladie finance la coordination des professionnels de santé." Dans ce modèle économique, "nous avons un nouveau bébé, France santé. C'est la reconnaissance de l'exercice pluriprofessionnel. Avec France Santé, on dit que l'unité de base du soin, c'est un médecin et [une infirmière]. On ne le disait pas avant. C'est une avancée majeure pour l'exercice pluriprofessionnel, car on dit que l'on va financer cette coordination", a-t-elle soutenu.  

Une reconnaissance de l'équipe qui se traduit aussi les expérimentations "article 51" qui permettent de tester de nouveaux modèles et de sortir de la simple rémunération à l’acte. "Il faut toutefois également valoriser les temps invisibles à savoir la coordination, les parcours de patients, les échanges entre les professionnels, les temps de déplacement…", a énuméré Julie Bouscaillou, membre de l’équipe d’appui à la Rapporteure générale Article 51.    

Pour autant, les professionnels appellent de leurs vœux une simplification des dispositifs notamment des indicateurs ou faire en sorte qu’ils ne soient pas centrés sur la patientèle des médecins, ce qui constitue un frein à la notion d’équipe justement. Cependant, les évolutions sont à la main des négociateurs de l’ACI, parmi lesquels, les syndicats monoprofessionnels, qui peuvent jouer la carte du corporatisme. Un autre frein au déploiement de l’exercice coordonné. Les infirmières en pratique avancée (IPA) sont parmi les premiers à en faire les frais, déplore Emmanuel Hardy, président de l’Union nationale des IPA (Unipa : "Pour construire une équipe solide, il faut comprendre les enjeux, les freins et les leviers, et éviter le corporatisme." 

À chacun son modèle économique

Mais alors ? quel modèle économique permettrait de mieux travailler en équipe ? Si, Bien évidemment, aucune solution clé en main n’a été dégagée lors de cette session plénière, de nombreuses pistes ont émergé avec une convergence vers "tout ce qui rémunère et reconnaît l’équipe, a affirmé Patrick Vuattoux. Le modèle économique doit prendre en compte son travail, donc les soins de chaque professionnel, les temps de concertation et de recherche… Les modèles de capitation, de forfaits, d’actes, tout est bienvenu. Mais nous avons affaire à des équipes qui peuvent craindre tel ou tel modèle de rémunération. C’est à elles de choisir le leur. La rémunération est un moyen, non un objectif." 

Quitte à rêver d’un modèle économique, "il faut aussi prendre en compte le sujet de l’efficience, a souligné Elizabeth Bouttier. Parce qu’en prenant mieux en charge les patients, plus tôt et plus efficacement, nécessairement cela permet de réaliser des économies sur le long terme." Elle plaide également pour mettre un terme aux silos entre les secteurs sanitaire, médico-social et social, "car dans la prise en charge des patients, tout est lié". 

"Faire le lien"

Dans cette structuration d’équipe, les "nouveaux" métiers ont toute leur place, à condition qu’ils puissent réellement exploiter leurs compétences. "Nous avons déjà vu des contrats d’IPA avec des limitations de prescriptions, a partagé Emmanuel Hardy. Bien entendu, nous les dénonçons. Et quitte à évaluer la pertinence des soins, nous devons avoir l’opportunité de mobiliser l’ensemble de nos compétences." Les coordinateurs de santé et les assistants médicaux ont également un rôle à jouer dans cette structuration et ce fonctionnement des équipes, "tout comme les médiateurs en santé, afin de ne pas laisser le patient au bord du chemin, a défendu Patrick Vuattoux. Nous ne devons pas attendre que le patient pousse la porte, il faut aller à lui et le médiateur en santé est l’une des personnes qui permet de faire le lien".  

Pour l’ensemble des intervenants, cette notion de travail d’équipe doit être abordée dès la formation initiale des futurs professionnels de santé. "Ils doivent sortir de leur formation en étant capable de travailler en équipe", a soutenu Patrick Vuattoux. Pour autant, "la formation des professionnels de santé est déjà très dense, nous pouvons donc aussi nous appuyer sur la formation continue et l’accompagnement des tutelles", a conclu Elizabeth Bouttier.   

Articles relatifs
RETOUR HAUT DE PAGE