Quinze mois après le lancement du plan « Ma santé 2022 », Agnès Buzyn assurait en septembre dernier que 2020 serait l’année de l’application « territoire par territoire, au bénéfice des patients », la première année ayant permis « la mise en place des outils nécessaires » : « 95 % des projets ont été engagés, et les résultats sont déjà perceptibles dans les territoires. » Le foisonnement de réunions de concertation témoigne de l’effervescence ambiante, avec l’ouverture de cinq grands chantiers : qualité des soins et pertinence des actes, organisation territoriale, modes de financement, ressources humaines et formation, et numérique. Chiffres à l’appui, l’Avenue Duquesne assure que la lutte contre la désertification médicale s’est amplifiée. Depuis mars 2017, le nombre de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) a ainsi progressé de près de 40 % quand le nombre de centres de santé médicaux polyvalents a augmenté de 25 %. Destinés à favoriser une plus grande coordination des professionnels de santé libéraux sur un territoire et à garantir un meilleur accès aux soins, 400 projets de CPTS ont été recensés sur l’ensemble de la France et 1 000 CPTS sont annoncées pour 2022.

Le premier conventionnement avec l’Assurance maladie a eu lieu en septembre dernier avec celle de Vénissieux, dans le Rhône, qui compte actuellement 154 professionnels de santé libéraux et collabore avec les structures médico-sociales. L’entrée en fonction des 50 premières infirmières en pratique avancée (avec un élargissement de leur formation en 2019 à la santé mentale et à l’activité d’urgence en 2020), les 60 premiers postes pourvus de médecins généralistes salariés ou en exercice mixte dans les territoires prioritaires (sur les 400 promis) et la signature des accords conventionnels qui doivent permettre de recruter 5 000 assistants médicaux d’ici à 2022 sont les autres points forts de ce premier bilan.

Quant au pacte de refondation des urgences, qui vise à centraliser la réponse à l’ensemble des besoins de soins 24 h/24, il doit « accélérer la mise en œuvre de “Ma santé 2022” ». Annoncé pour l’été 2020, le service d’accès aux soins (SAS) sera territorial et piloté de concert par les acteurs hospitaliers des Samu et les professionnels libéraux des CPTS, en lien étroit avec les services de secours. Beaucoup de questions restent à trancher, la négociation portant sur les horaires (début à 18 h au lieu de 20 h pour la permanence des soins ambulatoires [PDSA] ?), la régulation (qui l’organise ? quel numéro ?) et les effecteurs (rémunération de l’astreinte ?).

Autre sujet majeur : la refonte des études en santé que la loi de santé promulguée en juillet a permis d’initier, la suppression du numerus clausus et la fin des épreuves classantes nationales pour les étudiants médicaux. 

Accompagner au changement 

Si la dynamique semble bel et bien enclenchée, certaines conditions sont indispensables à la réussite de cette transformation. « L’année écoulée a permis d’instaurer les conditions législatives et réglementaires pour que nous puissions bénéficier de financements pour les CPTS et les assistants médicaux. C’est assez inédit d’avoir bouclé en si peu de temps une négociation double, note le Dr Jacques Battistoni, président de MG France. Le plus difficile est de mettre en place ce qui améliorera de façon significative les conditions d’exercice des professionnels de santé. Sinon, la désaffection pour l’exercice libéral va se poursuivre, et la population continuera, à juste titre, de se plaindre de ne pas avoir assez de médecins. L’enjeu est d’organiser un système de santé qui ait du sens et qui soit coordonné, avec des professionnels en nombre suffisant. »

Pour créer 1 000 CPTS d’ici à trois ans, et plus généralement pour évoluer vers un exercice coordonné, les professionnels devront être accompagnés. C’est le leitmotiv de Pierre de Haas, ancien président de la Fédération française des maisons et pôles de santé (devenue AVECsanté) et créateur de la plateforme Acoorde destinée à soutenir les projets d’exercice coordonné. « L’exercice libéral pourrait disparaître dans la mesure où il n’assume pas les changements qui sont nécessaires pour soigner les populations, lance-t-il. Il faudrait qu’il y ait dans chaque agence régionale de santé (ARS) une véritable task force qui soit multi-compétente, afin d’accompagner les équipes sur les questions d’ordre juridique, numérique, managérial ou de ressources humaines, estime-t-il. Organiser les territoires, c’est fantastique, mais quand vous évoquez cela avec un médecin, il ne sait pas ce que c’est. Il n’y a pas de géographie ou de sociologie pendant les études de médecine. Les objectifs sont complètement en dehors de la culture des professionnels de santé ! », ajoute-t-il, plutôt dubitatif sur le fonctionnement des CPTS.

Si la CPTS n’est pas, en premier lieu, au service des professionnels de santé afin d’améliorer leurs conditions d’exercice au quotidien, elle ne fonctionnera pas, insiste Jacques Battistoni : « Pour arriver à entraîner dans le mouvement l’ensemble des professionnels, ils doivent être persuadés qu’ils en seront bénéficiaires. Quand on parle de maintien à domicile, la CPTS doit permettre d’abord de trouver des protocoles de prise en charge qui font gagner du temps et qui permettent d’être plus en sécurité par rapport à ses patients. »

En Bretagne, 6 CPTS élaborent actuellement leur projet de santé sur des territoires allant de 22 000 habitants (Antrain et Coglais communautés) à 102 000 habitants (Saint-Malo, Dinard, Cancale). Le budget qui leur sera alloué chaque année par l’Assurance maladie varie entre 185 000 euros et 380 000 euros, selon les projets. Pour chaque mission, un financement sera réparti entre un volet fixe et un volet variable, en fonction de l’intensité des moyens et des résultats obtenus.

Directeur de la stratégie régionale de santé à l’ARS Bretagne,  Hervé Goby rappelle que le plan « Ma santé 2022 » s’inscrit dans une continuité d’action, notamment en ce qui concerne l’exercice coordonné : « Cela contribue à concilier l’intérêt des professionnels, la qualité des soins et l’attractivité des territoires. » Pour accompagner le développement des CPTS, l’ARS travaille avec les représentants des professionnels, les unions régionales des professionnels de santé (URPS) en premier lieu. « Nous avons bâti un guide méthodologique sur les grands principes partagés que nous souhaitions voir mis en œuvre sur les territoires. On accompagne les six équipes méthodologiquement et financièrement, avec une indemnisation de temps et de consultants labellisés qui conseillent les professionnels pour la formalisation de leurs projets. Le but est que les projets de santé soient de qualité et permettent aux professionnels d’intégrer très vite l’accord conventionnel », indique Hervé Goby.  

Assistants médicaux : un starter ?  

L’avenant n° 7 à la convention médicale, conclu en juin dernier, précise les conditions et modalités de participation financière de l’Assurance maladie pour faciliter le recrutement d’assistants médicaux. Un nouveau métier dont les missions pourront relever de trois domaines d’intervention : tâches de nature administrative, missions en lien avec la préparation et le déroulement de la consultation, missions d’organisation et de coordination. L’aide (entre 12 000 et 36 000 euros la première année de l’embauche), modulée en fonction de la zone d’exercice, est dégressive, l’augmentation de l’activité ayant vocation à s’y substituer. En contrepartie, les médecins s’engagent à augmenter la patientèle et à améliorer l’accès aux soins non programmés. « L’assistant médical, c’est une excellente idée, juge Pierre de Haas. À partir du moment où l’on conçoit que 40 % de la médecine générale peut être déléguée à d’autres professionnels, cela veut dire qu’il faut qu’il y ait du monde autour de vous. Cela pose une première question sur le type de compétences à déléguer. Cela va de l’assistance purement administrative à un véritable travail d’aide aux soins (biométrie, aspects diététiques…). Mais le médecin va devoir se transformer en directeur des ressources humaines et en comptable pour savoir si au bout des trois ans, quand la prime sera diminuée, le modèle sera toujours viable… Cette mesure va avoir un mal fou à s’intégrer sur le territoire. On butte aussi sur des questions logistiques, comme les locaux. »

En Bretagne, l’ARS s’apprête à lancer une action de communication avec les URPS pour convaincre les médecins du bien-fondé de ce dispositif, destiné avant tout à libérer du temps médical. Pour le président de MG France, qui a signé l’avenant, ce système d’emploi aidé est positif mais complexe : « Les médecins ont du mal à se représenter la manière dont ils vont pouvoir travailler avec l’assistant médical et à savoir s’ils pourront suffisamment augmenter leur patientèle. » Le syndicat réfléchit à créer des groupements d’employeurs. Jacques Battistoni réclame à la Caisse nationale d’Assurance maladie une communication tout public sur le dispositif et une communication individualisée (par l’intermédiaire des délégués d’Assurance maladie), pour donner au médecin des informations précises sur sa situation et établir un avant-projet de contrat sur lequel il pourra se déterminer.

L’accord prévoit que le financement passe par un forfait structure (volet numéro 3), attribué au médecin de façon individuelle. Cela questionne-t-il la dynamique d’équipe dans le cas d’une MSP ? Les avis divergent. « Cet accord conventionnel est pitoyable, puisque c’est le médecin qui va toucher cette aide à l’embauche. Comment voulez-vous que dans une équipe de soins, on monte ce truc-là ? », tranche Pierre de Haas. Pour Jacques Battistoni, au contraire, « cela peut renforcer la dynamique d’équipe dans le sens où le médecin va être plus disponible pour se consacrer à des tâches de coordination, des protocoles de soins et des suivis en concertation ».

Médecin à Bourg-en-Bresse (Ain), le Dr Céline Le Bihan, l’une des inspiratrices du dispositif, se dit « heureuse que cela appartienne aujourd’hui au domaine conventionnel » et estime les contreparties « parfaitement logiques ». Avec son confrère, elle a travaillé avec des assistantes médicales entre 2014 et 2017 : « Plutôt que d’attendre que des médecins arrivent, nous nous sommes inspirés de ce qui se fait dans d’autres pays et avons embauché de manière complètement empirique deux infirmières à temps plein. Elles étaient chargées d’accueillir les patients, de réaliser une première partie de consultation, une partie systématique de prévention (vérification des vaccinations, participation aux dépistages organisés…) et d’aide à la prise en charge des soins non programmés. Cela a permis d’accueillir une patientèle importante (3 500 patients pour deux médecins) et de réaliser beaucoup plus de consultations que la moyenne. Pour chaque typologie de consultation, nous avons défini les rôles de la secrétaire, de l’assistant médical et du médecin. Nous avons dû nous en séparer car le modèle économique ne tenait plus avec l’arrivée de nouveaux médecins dans les locaux. Dès lors, nous n’avons eu de cesse de faire de la publicité pour cette expérience pour trouver un modèle économique viable. Aujourd’hui, il faut se saisir de cet outil, c’est un starter pour transformer nos exercices. » Quant au profil des assistants médicaux, elle en est convaincue : « Il faut des infirmières, avec des compétences relationnelles fortes. »

L’avenir de la médecine libérale

La mesure « 400 médecins » propose, par ailleurs, de pratiquer un exercice partagé entre ville et hôpital ou un exercice salarié en ambulatoire dans des territoires fragiles. Avec 3 postes pourvus en Bretagne sur les 42 publiés – et des proportions équivalentes dans les autres régions –, le dispositif n’engendre pas encore d’enthousiasme. « On attend de voir ce que cela va donner en termes de candidature, constate Hervé Goby, mais il y a une vraie question. »

Sur le premier bilan de la réforme, deux visions politiques s’opposent sur la place de la médecine libérale. Jean-Paul Hamon, président de la FMF, est intarissable : « L’immense espoir s’est transformé en une immense inquiétude. Ce plan est fait pour supprimer la médecine libérale ! Les CPTS, c’est la victoire de l’administration. Ils pensent qu’on peut mettre l’être humain en équation. Qu’il y ait une organisation territoriale, OK, mais je défends le médecin généraliste pivot du système, qui toucherait un forfait de 40 000 euros afin d’avoir un secrétariat, des locaux corrects, et de pouvoir bien accueillir des internes. On collabore avec les pharmaciens mais ce n’est pas la peine de les faire changer de métier au détriment d’une vraie coordination. Je n’ai pas envie que le médecin soit dépecé et qu’il lui reste seulement les consultations complexes à 25 euros. On va dégrader la qualité de prise en charge des patients, noyer les médecins sous la protocolisation et aggraver la désertification ! »

Un discours aux antipodes de celui de Frédéric Pierru, docteur en science politique, sociologue et chargé de recherche au CNRS. S’il estime qu’Agnès Buzyn a le bon diagnostic, il dénonce une forme de laxisme et craint que la ministre soit « dans une forme de panique et d’effet d’annonces, tout en n’ayant pas les manettes car la politique de la ville, c’est la Cnam » : « Je constate que la contrainte budgétaire vaut pour l’hôpital mais ne vaut pas pour la médecine de ville. Or l’origine de la crise de l’hôpital, c’est la désorganisation de la médecine de ville. Ces deux compartiments du système de santé sont censés communiquer et on tape sur l’hôpital… Il aurait fallu faire le raisonnement inverse et réorganiser la médecine de ville de manière un peu plus dirigiste. » Il en est convaincu : « Le cœur du réacteur de la crise du système de santé est le fait que nous n’avons pas un service public de la santé de proximité qui intègre la prévention. C’était là qu’il fallait investir alors qu’on a déversé des tonneaux d’argent sur une médecine libérale qui est globalement sur une posture conservatrice. »

Pour le sociologue, « en 2022, rien n’aura bougé car la temporalité d’un changement d’un système de santé, c’est vingt ans. Le grand drame étant que le temps politique n’est pas le temps de la santé. Vous ne changez pas en trois ans la méfiance entre les infirmières et les médecins, les pratiques de prescription, les rapports ville-hôpital… ». Pierre de Haas considère, de son côté, que la disparition de l’exercice isolé serait la meilleure des choses pour répondre à une modernisation des soins primaires : « Or aujourd’hui tous les chantiers qui ont été lancés me semblent plus émiettés que ciblés. Le gouvernement fixe des objectifs très louables et attend que les professionnels s’en saisissent. » Plus positif, Hervé Goby estime qu’il était nécessaire de passer par « une multitude de petites solutions selon les territoires et la volonté des professionnels », la solution unique n’existant pas. « Il est encore trop tôt pour établir un bilan », conclut Jacques Battistoni, pour qui le plan « Ma santé 2022 » est un « sacré pari ».

Hôpitaux de proximité : la labellisation annoncée début 2020

Le premier semestre 2020 sera consacré à la labellisation et au déploiement des hôpitaux de proximité sur les territoires, a prévenu le ministère de la Santé, en précisant qu’une réforme de l’emploi médical et du management à l’hôpital permettrait d’ « accompagner ces changements majeurs » . Une mesure à haute tension alors que ces établissements seront centrés sur la médecine générale, la gériatrie et les soins de suite et de réadaptation, et que certains devront renoncer à leur plateau technique, l’idée étant de mieux « graduer » l’offre de soins.

Au travers de leurs missions, ces hôpitaux de proximité sont présentés comme étant un point de rencontre entre les soins de ville et hospitaliers, le premier et le second recours, le sanitaire et le médico-social. Ils devront notamment assurer un rôle d’orientation pour le patient se posant comme passerelle vers le deuxième recours et le médico-social. Une enveloppe de 420 millions d’euros est dédiée à 243 hôpitaux de proximité de tous statuts juridiques. Le modèle de financement mixte est en rupture avec la T2A. Un guide méthodologique est accessible en ligne.

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