"330 millions d’euros : un chiffre spectaculaire qui ne dit presque rien de la propension des [infirmières] à frauder." Dans un communiqué de presse publié ce matin suite à la publication du rapport Igas-IGF sur la fraude aux prescriptions et aux facturations à l'Assurance maladie, la Fédération nationale des infirmiers (FNI) déplore une "tendance préoccupante : les [infirmières libérales] sont progressivement [transformées], par accumulation de chiffres bruts, de corrélations statistiques et de considérations techniques, en profession à risque".

Et si elle ne "conteste évidemment ni la nécessité de lutter contre la fraude ni l’exigence de bonne utilisation des fonds de l’Assurance maladie", la FNI assure que la lutte contre la fraude "mérite mieux qu’un raisonnement par amalgames". Que signifie ce chiffre, mis en avant par le rapport, de 330 millions d'euros de fraudes détectées et stoppées entre 2016 et 2024 – "soit le montant cumulé le plus élevé parmi les professions présentées dans le tableau, devant les pharmaciens" – s'interroge le syndicat ? "Il ne correspond ni au nombre [ni au pourcentage d'infirmières fraudeuses], ni à un taux de fraude rapporté au chiffre d’affaires de la profession, ni même au montant exclusivement imputable à de la fraude pénalement caractérisée", précise-t-il, car le rapport adopte "un périmètre particulièrement large" et travaille sur le "continuum 'faute-abus-fraude', dans lequel peuvent entrer des cotations inappropriées, des erreurs réglementaires ou des interprétations de nomenclature qui n’ont rien à voir avec une escroquerie organisée". Pour le syndicat, ce chiffre est donc "méthodologiquement très discutable".

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Nombre d'actes réalisés chaque année (des centaines de millions, pour les infirmières), population cible (personnes âgées, dépendantes ou polypathologiques), fort taux de tiers payant (99,5% des actes infirmiers, précise le rapport) : "plus une profession produit d’actes remboursables et plus elle fonctionne en tiers payant, plus les montants susceptibles d’être contrôlés et détectés sont mécaniquement importants", assure la FNI. Ainsi, "comparer les professions en valeur absolue sans rapporter les anomalies au volume d’activité revient à comparer des kilomètres parcourus sans tenir compte du nombre de véhicules".

La densité infirmière crée-t-elle de la fraude comme le laisserait entendre le rapport ? "Dans les territoires comptant beaucoup [d'infirmières], on trouve généralement davantage de soins infirmiers, davantage de personnes âgées ou dépendantes et davantage d’activité remboursée. Il est donc parfaitement plausible que davantage d’activité génère davantage de montants contrôlés et, mécaniquement, davantage d’anomalies détectées (…) Transformer cette corrélation en soupçon porté sur les territoires à forte densité infirmière serait donc scientifiquement abusif", dénonce la FNI.

"Pas documenté"

Selon le rapport, les infirmières figurent parmi les professions ayant le plus recours aux flux dégradés. Il établit donc un lien entre ces flux et le risque de facturation d’actes fictifs. "Mais quelques lignes plus loin apparaît une information capitale : la Cnam n’a pas été en mesure de communiquer à la mission la part des flux dégradés effectivement retrouvée dans les fraudes détectées et stoppées", relève la FNI qui estime que "le lien statistique central sur lequel repose une partie de la démonstration n’est pas documenté".

De plus, poursuit le communiqué, le rapport reconnaît "la complexité des nomenclatures, les erreurs de bonne foi et les difficultés de cotation rencontrées par les professionnels". Et sur les 321 millions d’euros d’anomalies liées aux erreurs de facturation et de cotation, les rappels (résultant d’erreurs de facturation défavorables aux professionnels) en représentent 28%... "Voilà qui relativise singulièrement l’idée selon laquelle l’anomalie de facturation serait nécessairement le produit d’une stratégie d’optimisation", assure la FNI. À ses yeux, la nomenclature infirmière est devenue "au fil des années un empilement de règles, d’interdictions de cumul, de majorations, de forfaits et d’interprétations locales". La frontière entre "erreur, divergence d’interprétation, indu et fraude" doit donc être protégée "avec la plus grande rigueur", insiste-t-elle.

Refusant que les infirmières soient placées "sous suspicion collective" à raison de "chiffres en valeur absolue et de rapprochements statistiques insuffisamment démontrés", la FNI demande des données "incontestables" de l’Assurance maladie : taux de fraude rapporté aux dépenses de la profession ; nombre de professionnels concernés ; distinction entre fraude intentionnelle, faute, abus et erreur de cotation ; poids réel des flux dégradés dans les fraudes constatées ; comparaison normalisée entre professions... "On ne construit pas une politique publique de contrôle à partir d’un soupçon statistique", insiste le syndicat pour qui la lutte contre la fraude "doit cibler les fraudeurs" sans "conduire à traiter une profession entière comme un fraudeur potentiel".

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