Article publié dans Concours pluripro, janvier 2026
Le concept de responsabilité populationnelle est porté depuis près de dix ans par la Fédération hospitalière de France. Pouvez-vous nous rappeler ce qu’est ce dispositif ?
La notion de responsabilité populationnelle est née au Québec, où elle est entrée dans la loi en 2003. Elle renvoie à l’idée selon laquelle chacun des acteurs du système de santé a son rôle à jouer et sa part de responsabilité pour garder une population en bonne santé. Donc aussi bien l’hôpital que la médecine de ville, le médico-social que les patients... Il ne s’agit pas seulement d’avoir de bons hôpitaux ou de bons professionnels de santé, mais de reconnaître l’interdépendance entre tous et cette capacité à travailler ensemble. Au bout du compte, l’objectif est d’avoir un système beaucoup plus préventif et pas seulement curatif.
En France, cette notion a commencé à être réellement portée à partir de 2016-2017 grâce au travail de la FHF. Nous avons été les premiers à nous poser la question de comment mettre concrètement en œuvre ce principe sur notre territoire, alors même que le système français est très éclaté entre l’hôpital public et l’hôpital privé, la médecine de ville – essentiellement libérale – et le secteur médico-social.
La responsabilité populationnelle s’est construite au travers d’expérimentations locales. Quelles initiatives concrètes ont servi de point de départ ?
Dès le départ, la FHF a fait le choix de développer un modèle, une méthodologie. L’idée n’était pas de rester dans une approche théorique mais de construire quelque chose qui fonctionne réellement. C’est dans ce cadre qu’a été créé en 2018 un groupe de cinq territoires pionniers conçus comme des laboratoires : dans les Deux-Sèvres, la Cornouaille (Finistère), le Douaisis (Nord), l’Aube et le Sézannais (Marne) et la Haute-Saône. Ce qui a représenté une population totale d’environ 1,5 million de personnes.
Ces territoires ont travaillé ensemble afin de développer une méthodologie commune pour la prise en charge des habitants atteints ou à risque de diabète de type 2 et ceux atteints ou à risque d’insuffisance cardiaque – deux pathologies communes à ces cinq territoires et retenues pour mettre en œuvre les programmes d’intégration clinique. Le but était de couvrir tout le spectre de leurs besoins, de la prévention primaire au travail sur les déterminants de santé jusqu’aux patients les plus complexes, en intégrant aussi bien la ville, l’hôpital que le médico-social.
Quels résultats tangibles ont été obtenus ?
Le déploiement opérationnel dans les cinq territoires a réellement commencé en 2022, après la période du Covid, avec un ensemble d’indicateurs permettant de suivre les résultats dans le temps. Aujourd’hui, plus de 1 500 professionnels de santé travaillent selon le modèle de responsabilité populationnelle, ce qui est significatif compte tenu de la petite taille des territoires. Plus de 150 patients partenaires sont également impliqués. Depuis 2022, 1 300 actions d’"aller vers" ont été menées en prévention primaire. Ce travail a permis de sensibiliser 28 000 personnes à risque et d’en dépister 23 000. De plus, près de 8 000 patients sont désormais suivis dans des parcours de santé personnalisés. Dans les cinq territoires, la part des admissions par les urgences des patients atteints de diabète a été réduite de près de 50 %. En outre, la part des longs séjours hospitaliers pour les patients diabétiques a été divisée par deux grâce à une meilleure coordination entre les équipes de soins de la ville et de l’hôpital.
Aujourd’hui, sommes-nous encore dans l’expérimentation ? Ou alors cette responsabilité populationnelle est en train de devenir un véritable pan de notre système de santé ?
Très clairement, nous ne sommes plus dans une phase d’expérimentation, bien que la responsabilité populationnelle ne soit pas encore une politique nationale portée par le ministère de la Santé. Si, au départ, les cinq premiers territoires ont été intégrés dans le cadre du dispositif "article 51", notamment pour sécuriser un financement, l’objectif n’a jamais été de rester dans une logique expérimentale. Dès le début, l’ambition était de construire un modèle généralisable, capable d’être étendu à d’autres territoires.
À partir de 2023, de nouveaux territoires ont ainsi rejoint la démarche en dehors du cadre de l’"article 51". On compte donc désormais une douzaine de territoires engagés dans toute la France, y compris en outre-mer. Et le modèle commence à être pleinement approprié par les professionnels de ville. Les CPTS y trouvent notamment un cadre qui correspond à leur mode de fonctionnement, d’autant plus qu’elles arrivent aujourd’hui à maturité. Les maisons de santé et les centres de santé sont également des effecteurs très précieux sur le terrain, car les professionnels de ville travaillent au plus près du milieu de vie des habitants.
Quels sont les principaux freins rencontrés sur le terrain ?
Plusieurs obstacles persistent. D’abord, il faudrait que la démarche de responsabilité populationnelle soit davantage encadrée et soutenue par les pouvoirs publics. Certaines agences régionales de santé (ARS) commencent à jouer ce rôle, notamment en région PACA ou en Bourgogne-Franche-Comté où elles proposent un encadrement plus poussé, mais il en faudrait clairement davantage. Aujourd’hui, le principal point de blocage est très clairement la question des systèmes d’information. Quand la ville et l’hôpital se mettent d’accord, il faut que l’information circule pour s’occuper ensemble d’une population. Par exemple, lorsqu’un patient est repéré lors d’actions d’"aller vers", qu’un parcours lui est proposé et qu’il donne son accord pour y adhérer, le médecin traitant et l’hôpital doivent pouvoir en être informés immédiatement.
Cette communication est d’autant plus importante que nous travaillons sur des volumes très importants. Dans l’Aube, par exemple, il y a au moins 10 000 patients diabétiques et 80 000 habitants pour lesquels des actions de prévention sont nécessaires. Il faut être capable de suivre ces populations, de s’assurer que les bonnes actions sont réalisées pour chacun, sans devoir renseigner huit fois les données, faute de circulation de l’information.
Aujourd’hui, qui doit – ou devrait – piloter la responsabilité populationnelle à l’échelle d’un territoire ?
Au départ, lorsque le modèle de responsabilité populationnelle a été créé, les CPTS n’existaient pas vraiment. Il manquait donc cet échelon territorial structuré pour la première ligne de soins. Aujourd’hui, la situation est très différente. Dans les territoires qui rejoignent la démarche, le projet est désormais porté d’emblée de manière conjointe par l’hôpital, le GHT et les CPTS du territoire. La base du modèle repose vraiment sur un coportage clair entre la ville et l’hôpital. C’est une condition absolument essentielle au succès de la responsabilité populationnelle.
Concrètement, cette gouvernance partagée se traduit par la mise en place d’instances communes, comme un comité stratégique ou un comité de pilotage, associant les hospitaliers et les libéraux. Sur le plan juridique, la Fédération hospitalière de France (FHF) n’est pas porteuse des projets. Par exemple, lorsqu’un hôpital nous contacte pour s’engager dans le dispositif, nous lui expliquons d’abord que le projet doit être coporté localement avec les acteurs de la ville. Ensuite, notre rôle consiste à fournir les standards médicaux et méthodologiques, à former les acteurs du territoire et à accompagner le déploiement, tandis que l’organisation et le portage restent locaux.
