En régions
À l'origine d'environ 140.000 décès par an, les maladies cardiovasculaires doivent être prises en charge en équipe et en pluripro. Exemple dans le Grand Est, avec le projet Capric qui regroupe six CPTS.
Article publié dans Concours pluripro, juin 2026
Capric pour "Coordination et amélioration des pratiques pour l'insuffisance cardiaque". Porté depuis 2024 par six CPTS* du Grand Est, le projet vise à mieux prévenir et soigner cette pathologie chronique. Objectif : "répondre aux points de rupture identifiés par les CPTS dans les parcours des patients en amont et en aval de l'hospitalisation", explique Anne Haller, chargée du projet Capric.
Le dispositif émane d'une journée consacrée à l'insuffisance cardiaque, organisée en 2023 par l'Assurance maladie, et du projet "Territoire de santé de demain", l'un des 24 programmes labellisés "Territoire d'innovation – France 2030" par l'État. "Au cours de cette journée, les professionnels de santé ont constaté qu'il y avait peu de prévention, de coordination des soins et de liens entre les acteurs pour la gestion de cette pathologie", rapporte Anne Haller. "Territoire de santé de demain" a alors lancé un appel à manifestation d'intérêt ouvert aux CPTS rattachées à son secteur géographique. Six CPTS se sont alors regroupées pour proposer Capric. Le projet, qui rassemble plus de 5.100 professionnels libéraux, se déploie avec le soutien de l'Assurance maladie et de l'ARS Grand Est. "Nous avons obtenu 500 000 euros", indique Yannick Schmitt, médecin généraliste, responsable du projet Capric et président de la CPTS Strasbourg Eurométropole Sud et Ouest (SEMso). Le projet est financé jusqu'en 2028.
Premier point de rupture auquel le projet entend répondre : le repérage des patients insuffisants cardiaques. "De nombreuses personnes ignorent l'être ou n'ont pas compris les enjeux autour de cette pathologie", souligne Anne Haller. Et des hospitalisations de patients en phase de décompensation pourraient être évitées s'ils avaient été repérés à temps ou informés de l'évolution de la pathologie. "Nous travaillons donc à la mise en place d'un plan de prévention avec de l'information auprès du grand public et des professionnels de santé", précise-t-elle. Outre assurer le relais des campagnes nationales de prévention de l'Assurance maladie, les CPTS proposent aussi des formations aux professionnels de santé afin de les sensibiliser à la thématique et de favoriser le repérage précoce.
Autre point de rupture identifié en amont de l'hospitalisation : l'accès des patients au bilan initial. "Nous cherchons à organiser un parcours territorial facilitant l'accès au bilan initial et au diagnostic via un adressage clair entre le premier et le second recours", résume Anne Haller. Par exemple, pour savoir vers qui adresser un patient repéré lors d'une action de santé publique : lui remettre un courrier pour son médecin traitant s'il en a un ou lui proposer une téléconsultation assistée s'il n'en a pas. L'objectif est aussi de constituer un réseau de spécialistes de second recours pour permettre un accès facilité à un cardiologue. "Nous avons envoyé des courriers aux spécialistes de nos territoires, indique Yannick Schmitt. La deuxième étape consiste à aller rencontrer ceux qui nous ont répondu et à solliciter les autres. Pour le diagnostic, nous aimerions, par exemple, qu'ils réservent un créneau par semaine pour réaliser des bilans chez les patients repérés." Pour le suivi et l'adaptation des traitements, le développement de la téléexpertise pourrait être une option.
Enfin, face à l'absence de structuration de la sortie d'hospitalisation, le dispositif entend travailler sur la coordination, pour "un meilleur partage d'informations entre les professionnels de santé", fait savoir Anne Haller. Une réflexion est en cours avec le Groupement régional d'appui à la e-Santé (GRADeS) Pulsy, pour déployer un outil de coordination – Parceo – permettant une structuration des échanges numériques coordonnés entre les professionnels du cercle de soins du patient.
*CPTS SEMso, CPTS Strasbourg, CPTS Cosen, CPTS Mossig Vignoble, CPTS Pays de Bitche, CPTS Porte de France Moselle.
