L'IPA référente insuffisance cardiaque permet "une prise en charge renforcée du patient en ville"

L'année dernière, avec la déconcentration des fonds d'intervention régional (FIR) vers les départements, l'un des dossiers choisis par le Val-de-Marne était le suivi renforcé des patients insuffisants cardiaques, avec l'objectif d'un déploiement sur l'est du département (CPTS de Champigny-sur-Marne) et sur l'ouest (CPTS de la Bièvre et ses cinq communes). Et c'est là qu'intervient Stéphanie Foucart, IPA et chargée de mission Parcours à la CPTS de la Bièvre.

Son rôle : coordonner les patients insuffisants cardiaques en sortie d'hospitalisation, via les services de cardiologie, le Prado ou les unités de gériatrie aiguë, mais aussi ceux adressés par les cardiologues et médecins traitants de ville. "On a défini des critères d'inclusion, explique-t-elle. Notamment les patients polypathologiques, polymédiqués, qui font des chutes à répétition, ont des barrières de langue, sont sans médecin traitant... L'objectif, c'est de les prendre en charge, de leur trouver des médecins ou aider au suivi coordonné. C'est une aide supplémentaire pour permettre de mieux se coordonner, d'éviter les réhospitalisations..." Ainsi, l'IPA réalise une évaluation médico-sociale du patient en sortie d'hospitalisation ayant l'une de ces fragilités : a-t-il son cercle de soins ? comment cela se passe à domicile ?... Elle se met ensuite en contact avec les différents professionnels de santé du patient (infirmière, médecin, cardiologue) qu'elle coordonne, en lien avec le médecin traitant. "Ce qu'on propose, c'est une prise en charge renforcée du patient en ville", ajoute Isabelle Baldisser, précisant qu'il est "essentiel" pour l'IPA de bien connaître le cercle de soins du patient.

"Quand le médecin m'adresse un patient, celui-ci est toujours un peu sur la réserve lors de la première consultation, sourit Stéphanie Foucart. Parce que je ne suis médecin, pas infirmière... je suis entre les deux. Mais une fois le contact établi, ça accroche bien ! Il revient facilement tous les trois mois pour son suivi, les résultats de sa prise de sang, le renouvellement des médicaments... Et puis, j'ai le temps de les recevoir et de construire, pendant les quarante-cinq minutes de la consultation, une relation de confiance."

Si l'équipe avait posé les bases d'un protocole – avec notamment la présence de l'IPA au staff de cardiologie à l'hôpital –, des questions réglementaires se sont posées. "J'étais présente mais sans avoir signé de convention avec l'hôpital... Ce qui était compliqué pour l'accès aux données administratives ou médicales", détaille Stéphanie Foucart. Une deuxième version du protocole est donc en cours de construction et devrait être lancée "avant l'été". Parce que "ce lien ville-hôpital est dans notre ADN, lance sa collègue coordinatrice. C'est ce sillon qu'on essaie de tracer".

*Association regroupant les services hospitaliers du Val-de-Marne, des cardiologues et gériatres, pharmaciens hospitaliers et d'officine, sur la prise en charge des patients insuffisants cardiaques