Pour ce géographe de la santé, la vision commune du territoire "ne va pas de soi"

""fleuret Le premier est de s’accorder sur le découpage territorial, ce qui est loin d’être une évidence tant chacun se réfère à un périmètre qui est propre à ses références professionnelles : municipalité, communauté de communes, CPTS ou tout autre secteur spécifique (secteur psychiatrique, carte scolaire, périmètre de contrat local de santé, etc.). Il manque en France une définition claire des territoires supports aux soins primaires.

Le deuxième prérequis consiste à donner un sens à l’ancrage territorial de chacun. L’expression est très fréquemment employée pour justifier d’un ancrage local qui sous-entend une proximité et une préoccupation au plus proche des usagers. Mais travailler en collaboration, voire en coordination, sur un même territoire suffit-il à partager un ancrage commun ? En d’autres termes, existe-t-il une vision partagée de ce qui se passe sur le territoire ? Ce qui se décline en deux autres questions :

• comment sont pris en compte les besoins ? Un diagnostic territorial a-t-il été réalisé et a-t-il reçu l’adhésion de tous ? Dans les faits, on observe des réalisations très inégales allant d’une simple compilation d’indicateurs émanant de diverses sources (ARS, observatoires régionaux de santé, CPAM...) à des analyses structurées débouchant sur des projets ;

• que se passe-t-il sur le territoire ? Que met-on en commun ? Là encore, une grande diversité s’observe, allant du partage de locaux ou de temps de secrétariat à des groupes de travail thématiques, des réunions de concertation, etc. Ces dernières sont intéressantes à observer lorsqu’elles existent car on retrouve également une importante diversité en leur sein. Souvent articulées autour d’un binôme médecin-infirmière, elles peuvent réunir tantôt un groupe restreint de personnes et être relativement informelles, tantôt une grande variété de professionnels et intégrer des personnes hors du champ de la santé (secteur social, éducatif, représentant des collectivités, etc.).

Un troisième prérequis découle du précédent. Il s’agit de s’accorder sur un projet territorial de santé qui peut, là encore, revêtir des formes variées : MSP, contrat local de santé, groupement de coopération sanitaire (GCS), CPTS ou s’adosser à un dispositif (Paerpa, par exemple), à un groupe de travail thématique autour de maladies chroniques (BPCO, diabète, plaies, addictions, etc.).

Une incroyable hétérogénéité

Ces trois prérequis sont relativement bien identifiés par les acteurs de terrain, mais un quatrième les chapeaute et est probablement moins familier aux acteurs de la santé : il s’agit d’être capable de se représenter le territoire avec une certaine cohérence, à défaut d’une homogénéité, à l’intérieur d’un groupe d’acteurs en exercice coordonné. Nos récents travaux de recherche dans un projet intitulé Concert-MSP (portant sur les modalités de concertation dans un échantillon représentatif de 10 MSP) semblent montrer qu’une vision commune du territoire ne va pas de soi et qu’il existe au contraire une grande variété de points de vue et de représentations. Un outil géographique permet de s’en faire une image : la carte mentale. Il a été demandé à 91 personnes travaillant en MSP de représenter leur territoire professionnel sur une feuille blanche, sans autre consigne que de faire apparaître leurs relations et partenariats professionnels. Parmi les participants, des médecins généralistes (23), des infirmières (23), des coordinatrices (10), des secrétaires (4) et d’autres professions de santé (25) telles que des kinés, des diététiciennes, des psychologues, etc.

L’analyse des cartes mentales dessinées montre une incroyable hétérogénéité. Qu’il s’agisse des représentations du territoire, de la forme qui lui est donnée ou des partenaires représentés, il n’est pas possible de dégager une tendance commune significative, que l’on compare les cartes au sein d’une même profession ou d’un même établissement. Il en va de même en ce qui concerne les échelles de concertation, avec une très grande variabilité selon les MSP, sans que cela ne soit nécessairement en rapport avec le type de territoire (rural, semi-rural ou urbain). Certaines fonctionnent beaucoup "en interne", par exemple à l’échelle de la Sisa ou d’une association porteuse. D’autres déclarent des concertations à une échelle plus large, surtout quand il y a une CPTS ou des liens extérieurs importants (avec la ville ou une communauté de communes...) et, dans d’autres territoires, la concertation est pensée en inter-MSP.

Les représentations dessinées sur les cartes mentales figurent très rarement le territoire au sens géographique du terme. Il est plus fréquemment représenté sous la forme d’un organigramme, d’un diagramme ou d’un ensemble de cercles plus ou moins superposés. Seules 18 cartes sur les 91 recueillies s’apparentent à une représentation géographique. Lorsque des problématiques territoriales sont présentes et exprimées, elles ne sont pas nécessairement représentées dans les cartes mentales et ne se traduisent pas non plus par des formes d’organisations destinées à répondre spécifiquement à ces effets de lieu. Alors que l’on pouvait s’attendre à ce que les espaces ruraux soient ceux où les représentations du territoire sont les plus développées (du fait notamment des problématiques de distance et d’isolement), ces territoires sont absents de cette catégorie de cartes. Finalement, dans la majorité des cas, la vision du territoire, quand elle existe, est "organisationnelle".

C’est-à-dire qu’il est vu comme un périmètre d’action et d’interaction et non dans son acception géographique, à savoir un espace de vie avec une population à desservir par une offre adaptée et spécifique. Aussi bien dans les entretiens que dans les échanges qui ont accompagné la réalisation des cartes mentales, l’idée de la territorialisation pensée comme une façon de diagnostiquer et de répondre à des besoins localisés n’est apparue que très rarement. Il ne suffit donc pas d’évoquer la territorialisation ou de collaborer "en proximité", mais il semble nécessaire de prendre le temps d’une réflexion sur ce qu’est ce territoire que l’on partage, son découpage mais aussi et surtout le contenu qu’on lui donne et sur lequel se construisent les collaborations.