Article publié dans Concours pluripro, novembre 2021

>> Article rédigé par le Pr Luc Defebvre, service de neurologie et pathologie du mouvement, centre expert Parkinson, CHU Lille, Inserm 1172, faculté de médecine, université de Lille

CAS DE DEPART

Paul, 55 ans, droitier, consulte accompagné de sa conjointe pour un tremblement de la main droite apparu depuis plusieurs mois. Il a constaté également un certain degré de lenteur gestuelle notamment lors de la pratique du tennis. Il se sent moins motivé dans son activité professionnelle de comptable et ressent régulièrement des périodes de tristesse de l’humeur. Il est très inquiet de cette situation qui le gêne dans la vie quotidienne.

 

Diagnostic et annonce de la maladie

Devant ce tableau clinique chez un patient qui ne reçoit aucun traitement, c’est le diagnostic de maladie de Parkinson qui doit être posé, pathologie extrapyramidale la plus fréquente dont le diagnostic reste clinique sur le dépistage de la triade parkinsonienne : tremblement de repos disparaissant au maintien d’attitude, asymétrique, de fréquence lente ; lenteur gestuelle dans les mouvements volontaires et automatiques (ici dans la pratique d’une activité sportive), hypertonie extrapyramidale avec phénomène de roue dentée au niveau du coude et du poignet. Il n’est pas rare au début de la maladie d’observer des signes non moteurs tels qu’une apathie (perte de motivation), une tristesse de l’humeur, une constipation, des urgenturies mais aussi une baisse de l’odorat depuis plusieurs années et des épisodes de cauchemars (troubles du comportement en sommeil paradoxal). Ces symptômes moteurs et non moteurs s’expliquent par la présence de lésions neuropathologiques au sein du tronc cérébral : principalement le locus niger mais également déjà à ce stade la partie basse du tronc cérébral (noyau olfactif, qui explique la baisse d’odorat).

Le diagnostic sera confirmé par une consultation auprès d’un neurologue. Dans une forme typique, aucun examen complémentaire n’est justifié. Le diagnostic se confirme avec le temps à travers l’observation d’un bon niveau de sensibilité des symptômes sous traitements.

Le neurologue explique et propose la stratégie thérapeutique de cette pathologie chronique, avec le choix parmi différents traitements dopaminergiques (trois principales classes : la dopathérapie, les agonistes dopaminergiques à libération prolongée et les inhibiteurs enzymatiques).

Une consultation post-annonce peut également être proposée auprès d’une psychologue clinicienne pour le patient et son conjoint car il existe souvent une souffrance psychologique lors du diagnostic.

La prescription de séances d’éducation thérapeutique, possibles dans certains centres hospitaliers pour les parkinsoniens nouvellement diagnostiqués, permet au patient et son conjoint de mieux connaître cette pathologie, sa prise en charge thérapeutique et d’insister sur l’importance de poursuivre une activité physique et/ou sportive.

Au début de la maladie, les séances de kinésithérapie ne sont pas obligatoires. Une demande d’ALD sera transmise à l’Assurance maladie par le médecin généraliste.

Le rôle du généraliste sera d’évaluer le bénéfice des traitements et d’identifier au cours du suivi les effets secondaires potentiels des traitements antiparkinsoniens. En plus des nausées et des baisses de tension potentielles (hypotension orthostatique), il faut dépister précocement l’apparition d’hallucinations visuelles, des modifications du comportement favorisées surtout par les agonistes dopaminergiques, et des dyskinésies induites par la L-dopa.

Le protocole de soins établi par le médecin généraliste a permis un suivi régulier de Paul avec le neurologue, qui l’examine chaque année depuis six ans. Le patient reçoit maintenant un agoniste dopaminergique à libération prolongée et plusieurs doses de L-dopa (quatre doses réparties sur la journée). Son moral s’est stabilisé. S’il avait pu reprendre une activité physique régulière sans difficulté, depuis quelques mois Paul ressent des fluctuations de symptomatologie, avec parfois une démarche plus lente et des difficultés d’expression avant les prises de L-dopa ; l’entourage lui demande parfois de répéter. Sa conjointe, qui l’accompagne à la consultation, mentionne une activité de jeux régulière et payante sur internet.

 

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