C’est la loi de modernisation de notre système de santé, dite loi Touraine, qui a lancé la pratique avancée en 2016. Les infirmières ont été les premières à être concernées. Est-ce que d’autres professions vont suivre ?

Oui, c’était le cadre général : le ministre de la Santé avait confié aux agences régionales de santé le développement d’expérimentations avec le souhait, à l’époque, de les orienter uniquement vers les infirmières. Pour quelle raison ? Des seuls échos que j’ai eus, c’était une forte volonté des syndicats et de l’Ordre national des infirmiers de voir évoluer les carrières possibles, au-delà de la carrière administrative (cadre de santé, notamment), pour aller vers des carrières plutôt cliniques. De plus, il était déjà assez fréquent dans les établissements de santé d’avoir des glissements de tâches et de compétences officieux, et l’idée était de transformer ces glissements officieux en modèles officiels à l’aide de la pratique avancée.

Depuis l’expérimentation des infirmières en pratique avancée (IPA), la création du master et les premières promotions, le ministre Véran avait formulé le souhait de l’étendre aux autres professions, notamment celles de la rééducation, sans toutefois donner de feuille de route, estimant que c’était aux ARS de se saisir du sujet et de mener des expérimentations qui pourraient être accompagnées financièrement. J’insiste bien sur le « pourraient » car elles n’ont pas donné, pour l’heure, d’indication officielle.

La pratique avancée pourrait concerner les orthophonistes (mais ils ont refusé car ils estimaient être déjà dans une forme de pratique avancée), les orthoptistes (le chantier est en cours) et les masseurs-kinésithérapeutes.

Pour les kinés, le début de l’histoire a été sensiblement le même que pour les IPA. Ainsi, l’ARS Ile-de-France a exprimé son souhait en 2019/2020 d’être la première région expérimentatrice de la pratique avancée kiné. Mais elle souhaitait d’abord un état des lieux de ce qui existait à l’étranger. Elle a donc contacté l’URPS kiné Ile-de-France et c’est ainsi que j’ai été greffé au projet. Comme ma thèse – que je soutiens cette année – porte sur les modèles de soins dans lesquels le kiné a un niveau d’autonomie supérieur au parcours actuel, le président de l’URPS m’a mandaté pour rédiger une note de synthèse afin de voir ce que pourrait être la pratique avancée kiné en France. Car l’ARS voulait s’assurer que des études avaient été menées pour évaluer l’impact sur la prise en charge des patients, sur la réponse aux besoins de la population, sur le temps médical libéré, l’orientation des patients vers des soins adaptés, etc.  

Cette note de synthèse a confirmé la volonté de l’ARS de participer à ces travaux. En 2020, elle a mis en place deux groupes de travail : l’un sur l’identification des besoins de santé qui pourraient justifier la création d’un kiné en pratique avancée – notamment en interrogeant des établissements en soins primaires, soins spécialisés ou tertiaires, afin d’identifier dans quels contextes de soins il serait plus approprié et impactant – et l’autre groupe sur la formation. Ce deuxième groupe de travail sera lancé d’ici l’automne prochain.

Sur quoi avez-vous déjà travaillé ?

De 2021 à juin 2022, nous avons interrogé les fédérations qui représentent les établissements de santé à l’échelle de l’Ile-de-France (hospitalisation privée, établissements associatifs à but lucratif et non lucratif, hospitalisation publique, AP-HP). Et ils ont tous livré un avis favorable, soulignant qu’ils avaient des besoins extrêmement importants qui restaient sans réponse en raison du manque de médecin ou de la difficulté à en recruter, notamment dans le secteur public, privé et les Ehpad. D’où leur intérêt à avoir des kinés – relativement présents dans ces établissements – qui puissent bénéficier de compétences supplémentaires pour pouvoir prendre en charge ces patients qui présentent, pour la majorité, des pathologies complexes avec de gros besoins de rééducation, mais aussi, de temps en temps, des besoins médicamenteux simples qui pourraient être une des compétences octroyées au kiné.

Les fédérations ont aussi fait appel à leurs membres pour identifier des établissements où l’on pourrait interroger les directeurs, les cadres de santé, les équipes paramédicales et médicales, afin d’évaluer les besoins et les attentes du terrain. On a interrogé 5 maisons de santé ainsi que des centres de rééducation (hospitalisation complète et de jour) et des services hospitaliers (médecine physique et de réadaptation, urgences, orthopédie…).

Et ce qui a été remonté, c’est une certaine défiance de la profession médicale – comme pour les IPA – sur le fait d’être dépossédé de compétences et de population de patients, même s’ils ont conscience qu’ils ont du mal à répondre aux besoins de la population. En soins primaires, ce sont surtout les urgentistes et les médecins généralistes qui sont contre… Et si les médecins en MPR étaient contre, les orthopédistes et les neurochirurgiens étaient plutôt intéressés par la pratique avancée en kiné pour prendre en charge les patients sans besoin de chirurgie.

On a les données de terrain, on sait le besoin dans certains d’établissements mais aussi la nécessité d’accompagner ces projets en faisant de la pédagogie et bien faire comprendre que le kiné ne vient pas remplacer le médecin… Mais il y a aussi un vrai besoin d’accompagnement financier et on attend la validation de l’ARS pour passer à l’étape suivante.

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Dès qu’on aura cet aval, on pourra lancer l’expérimentation auprès des établissements volontaires, mais aussi une formation post-diplôme initiale pour compléter les connaissances de la formation initiale (diagnostic, interprétation des images d’imagerie, pharmacologie…). Cela sera adossé en parallèle à une étude menée par l’Inserm pour évaluer les indicateurs sur l’impact de cette expérimentation au niveau du patient et des autres professionnels de santé, mais aussi l’utilisation de toutes les ressources en santé (recours à l’imagerie ou à l’avis de spécialistes, traitement médicamenteux, nombre de consultations kiné…).

On espère pouvoir rendre les résultats en juin 2023 afin que la formation – si l’expérimentation démontre son intérêt – puisse être déployée pour l’année universitaire 2024-2025. Mais cela semble ambitieux…

 

Justement, votre thèse de doctorat en santé publique porte sur la pratique avancée en kinésithérapie. Quels sont les premiers constats ?

Cette thèse se penche sur la « qualité des soins masso-kinésithérapiques en soins primaires et perspectives d’évolution vers l’accès direct à un kiné dans le parcours de soin des patients ». Le premier modèle que j’ai étudié, c’est celui de l’accès direct, lié aux deux protocoles de coopération de 2020 (entorse de cheville et lombalgie aigüe) et qui vise à permettre aux patients d’accéder directement aux soins d’un kiné sans qu’il n’ait de compétences supplémentaire : on réorganise simplement le parcours.

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Les données internationales montrent qu’en matière d’efficacité du soin, l’accès direct kiné est supérieur au modèle médecin généraliste en matière de douleur du patient, handicap etc. Le coût médico-économique est aussi plus avantageux pour le modèle kiné que pour le modèle médecin. Et aucune étude n’a mis en évidence d’événement indésirable particulier concernant la sécurité de la prise en charge, à partir du moment que le kiné est formé pour exercer dans ce type de modèle.

Le modèle d’accès direct montre aussi que le kiné a moins recours à l’imagerie ou aux traitements médicamenteux alors que le médecin a tendance à surconsommer ces examens, ce qui entraîne des dépenses importantes et un risque d’errance médicale.

Ces deux protocoles d’accès direct sont en place depuis 2020. Le terrain s’en est-il saisi ?

On a réalisé une enquête – la première en France – pour déterminer s’il y a eu une adhésion des kinés à ces protocoles : des 9 maisons de santé qui y ont adhéré, seules 5 ont reçu des patients et mis en place le parcours. Ce qui est dérisoire. Parmi les barrières identifiées : le manque d’information, la lourdeur administrative, les retards de paiement de la Sécu ou encore, la nécessité de mettre en place certains éléments, comme le système d’information partagé. Et aujourd’hui, en France, moins de 5% des 90 000 kinés exercent dans les maisons de santé… Finement, ça touche un tout petit pool de professionnels de santé et donc peu de personnes concernées par ce type de parcours.

 

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