Négos conventionnelles
Il devait être conclu courant janvier 2022, "voire plus tôt", selon les syndicats représentatifs. Après des mois de discussions, l’avenant 1 à l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI)-MSP vient tout juste d’être signé. Le point sur les mesures qui ont fait, plus ou moins, consensus.
La nouvelle a fait très peu de bruit, mais la Cnam l’a confirmé à Concours pluripro hier : l’avenant 1 à l’ACI-MSP, en pourparlers depuis plus d’un an a été signé entre 27 organisations syndicales représentatives des professionnels de santé et des centres de santé et l’Union nationale des caisses d’Assurance maladie (Uncam). Soit un peu plus de la moitié des 47 signataires.
Au travers de cet avenant à l’ACI-MSP, signé en avril 2017, "les partenaires conventionnels souhaitent valoriser l’action des structures de santé pluriprofessionnelles dans un contexte marqué par une crise sanitaire exceptionnelle (…) et renforcer ce modèle d’organisation des soins primaires, qui a fait ses preuves", précise le document que Concours pluripro a pu consulter. Reconnaissant "l’offre de soins déterminante" que constituent ces structures "pour l’accès aux soins, la qualité du parcours et de la prise en charge coordonnée des patients, et l’amélioration de la santé publique sur le territoire", l’avenant compte "accompagner leur engagement sur la qualité des soins et la participation des usagers aux décisions qui concernent leur santé" et "conforter les structures les plus jeunes ou les plus fragiles dans un mode d’exercice plus pérenne". Comment ? En valorisant la coordination, "pierre angulaire de la bonne conduite des missions de la structure", la présence des infirmières en pratique avancée, "professionnelles clés pour une prise en charge pluriprofessionnelle centrée sur le patient", la participation des médecins de la structure au dispositif SAS, la qualité des soins et l’implication des usagers et les nouveaux parcours autour de l’insuffisance cardiaque et de l’obésité de l’enfant.
L’accord initial se pare de nouvelles dispositions socles, notamment en matière de réponses aux crises sanitaires graves :
- rédaction d’un plan de préparation "à l’échelle de la structure et pour sa patientèle" qui "doit s’articuler le cas échéant avec la mission crise sanitaire de la CPTS du territoire". Et dès la survenue d’une crise grave, toute acte répondant aux besoins en soins des patients sera valorisée : "prise en charge spécifique des patients atteints par la crise sanitaire (protocoles, prévention, etc.) et adaptation de la structure pour faciliter la prise en charge des patients ‘fragiles’ durant la période de crise en lien avec le plan de préparation rédigé".
- attribution de 100 points fixes "quel que soit la situation sanitaire", pour la rédaction d’un plan de préparation et ses mises à jour et 350 points variables "en cas de survenue d’une crise sanitaire grave caractérisée par l’ARS".
Deux nouveaux dispositifs optionnels s’ajoutent au tableau relatif à l’accès aux soins :
- en lien avec le dispositif du service d’accès aux soins (SAS), la structure s’organise pour que "l’ensemble" ou "au moins 50% des médecins participent au dispositif SAS dans les conditions définies par la convention médicale" ou qu’"elle puisse prendre en charge toutes les sollicitations du régulateur du SAS".
- attribution de 200 points fixes "si l’ensemble des médecins de la MSP s’engagent dans le dispositif SAS ou si la MSP prend en charge toutes les sollicitations du régulateur du SAS" ou 100 points fixes "si 50% des médecins de la MSP s’engagent dans le dispositif SAS". La maison de santé s’engage ainsi à transmettre au SAS la liste des médecins qui s’inscrivent dans le dispositif ou vérifie la réponse apportée aux sollicitations du régulateur du SAS.
L’avenant octroie 200 points fixes pour la réalisation de deux missions de santé publique, 40 points fixes par protocole pluriprofessionnel et 200 points variables pour la concertation pluriprofessionnelle "dès lors que la structure intègre parmi ses professionnels de santé une infirmière en pratique avancée (IPA) libérale ou salariée".
Souhaitant "encourager l’intégration des IPA au sein des structures pluriprofessionnelles", l’avenant prévoit de "soutenir l’embauche d’IPA salariés par une aide conventionnelle pour les premières années de démarrage de leur activité de pratique avancée". Un dispositif doit être "identique" à celui de la convention des infirmières libérales, insiste la Cnam. Ainsi, "si la convention nationale des infirmières libérales révise le montant et les conditions de versement de ces aides, ceux-ci s’appliqueront automatiquement à tous les contrats conclus avec une MSP à la date d’entrée en vigueur des nouvelles dispositions de la convention infirmière".
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Une infirmière salariée exerçant une activité exclusive en pratique avancée peut faire bénéficier la MSP qui l’embauche d’une aide complémentaire de 27 000 euros ("pour 1 ETP IPA, l’aide étant modulable en fonction du nombre d’ETP"). Cette aide, qui accompagne la maison de santé dans son recrutement d’une IPA, sera versée sur deux ans, non renouvelables : 17 000 euros la première année si la MSP justifie avoir salarié un ETP IPA ayant assuré dans l’année le suivi, exclusivement en pratique avancée, d’au minimum 50 patients, et 10 000 euros la deuxième année, si l’ETP d’IPA salarié a assuré dans l’année le suivi d’au minimum 150 patients. En revanche, précise l’avenant, "le versement de cette aide n’est plus dû dès lors que la maison de santé assure le suivi par un IPA salarié d’au moins 300 patients par équivalent temps plein d’IPA salarié".
Afin de faciliter le démarrage de l’activité en pratique avancée, un dispositif d’avances est mis en place : "l’avance est calculée sur la base de 50% de l’aide due au titre de chaque année au cours de laquelle l’aide est versée", précise le document. La première avance est versée "dans un délai d’un mois" suivant la signature du contrat et "pour l’année suivante, elle est versée dans les deux mois suivant le versement du solde dû au titre de la première année de l’aide". C’est l’organisme local d’Assurance maladie qui assure le calcul de l’aide au terme de chaque année en fonction de l’atteinte des engagements en termes de suivi de patients. Le versement du solde des sommes dues est effectué dans les deux mois suivant la date anniversaire de la signature du contrat. Ce calcul tient compte du dispositif d’avance et du seuil de 300 patients/ETP IPA au-delà duquel la MSP ne percevra plus l’aide à l’activité. Et le document précise que la Cnam peut récupérer des sommes indument versées "en totalité si le seuil de 50 patients/ ETP IPA n’est pas atteint au cours de la première année d’exercice", "au prorata si le seuil de 150 patients /ETP IPA n’est pas atteint au cours de la deuxième année" et "le cas échéant, au prorata de la durée restant à courir sur l’année au titre de laquelle l’aide est versée en cas d’atteinte du plafond de 300 patients / ETP IPA".
L’avenant ajoute une disposition optionnelle concernant le travail en équipe et la coordination en vue d’"instaurer ou renforcer une dynamique d’amélioration continue du service rendu au patient". Une démarche qualité qui doit être partagée par l’ensemble de l’équipe.
- au niveau 1, le diagnostic de maturité vise à désigner un référent qualité en charge d’animer et suivre la démarche auprès de l’équipe et d’identifier une action d’amélioration en fonction de la situation de la structure parmi les thèmes suivants et déterminer un objectif d’amélioration : continuité des soins ; situations médico-sociales (approches populationnelles) ; collaboration et coordination pluriprofessionnelles autour de patients complexes nécessitant plusieurs intervenants et de situations à risque ; délégation et coordination pluriprofessionnelles autour de certaines pathologies ; accès aux soins ; actions de prévention en l’absence de pathologie ou visant à compléter une prise en charge curative.
- au niveau 2, la planification et la mise en œuvre d’une démarche d’amélioration de la qualité doit se pencher sur la définition les points d’amélioration et le plan d’actions à mettre en place ainsi que le déploiement du plan d’action.
- au niveau 3, la production de résultats et de conclusions doit fournir des données qualitatives et quantitatives permettant une analyse critique des actions mises en place, et déterminer si l’objectif est atteint ou si un nouveau plan d’actions doit être mis en place.
L’avenant prévoit ainsi l’attribution de 100 points fixes (niveau 1), 200 points fixes (niveau 2) et 300 points fixes (niveau 3) – "des points qui cumulent entre eux" – si la MSP met à disposition "tout document attestant de l’état d’avancement de la démarche qualité à chaque niveau".
L’avenant supprime le libellé "satisfaction des patients" qu’il remplace par une disposition optionnelle sur deux niveaux : mise en place d’outils ou actions visant à consulter, informer et sensibiliser les usagers sur les services offerts par la structure mais aussi dans le cadre de son parcours de soins (niveau 1, 200 points fixes) ; et mise en place d’outils ou actions visant à la coconstruction, le partenariat, la codécision entre la structure et les usagers (niveau 2, 300 points variables). La MSP doit transmettre tout document permettant de prouver la mise en place de ces outils ou actions : questionnaire de satisfaction, sondage, boîte-à-idées, affichages, site internet… (niveau 1) et désignation d’un référent usager dans les groupes de travail ou dans des ateliers d’ETP, création de comités d’usagers, présence d’un médiateur… (niveau 2).
L’avenant valorise une disposition optionnelle concernent les protocoles nationaux de coopération des soins non programmés, notamment la mise en œuvre de ces protocoles qui ont fait l’objet "d’un avis favorable de la Haute Autorité de Santé le 29 janvier 2020 et d’une autorisation par arrêté ministériel le 6 mars 2020 (JO du 8 mars 2020)".
Il valorise également la participation de la MSP à un parcours sur l’insuffisance cardiaque, notamment l’identification de la patientèle présentant une insuffisance cardiaque (patientèle IC+) et/ou présentant une pathologie à risque d’évolution vers la constitution d’une insuffisance cardiaque (patientèle IC-), optimisation du diagnostic précoce et de la fréquence de suivi médical en ville et/ou en suivi externe en établissement, promotion de l’éducation thérapeutique, et optimisation de la coordination des acteurs. L’objectif étant de "contribuer à la réduction du taux de mortalité, du taux d’hospitalisation et l’amélioration de la qualité de vie de la patientèle d’insuffisants cardiaques", explique le document qui précise qu’un accompagnement sera proposé par l’Assurance maladie.
Pour pouvoir bénéficier de l’indicateur Coordination d’un parcours surpoids ou obésité de l’enfant, la MSP doit répondre à la mission de santé publique sur le thème du surpoids et obésité de l’enfant. Objectif des partenaires conventionnels : "valoriser les structures intégrées dans un parcours visant à accompagner les enfants en situation de surpoids ou d’obésité commune non compliquée ou présentant des facteurs de risque d’obésité."
En matière de formation des jeunes professionnels, l’avenant complète les dispositions initiales en indiquant qu’un "troisième et un quatrième stage peuvent être valorisés au sein de la structure". Il prévoit également 450 points fixes (pour deux stages) et 225 points fixes (par stage pour le troisième et le quatrième stage).
Parmi les diverses corrections proposées, le document développe ainsi l’indicateur relatif à la fonction de coordination, en citant un exemple. Ainsi, une structure ayant atteint l’indicateur et ayant une patientèle de 10 000 patients bénéficiera de la rémunération suivante de cet indicateur :
> Nombre de points = 1 000 points + 1 700 points variables x (8000 / 4000) + 1 100 points variables x (2 000 / 4000) = 1 000 + 3 400 + 550 = 4 950 points
> Rémunération = 4 950 points x 7 euros = 34 650 euros.
Question calendrier, l'Assurance maladie nous précise qu'il "y a un délai d’opposition d’un mois avant son approbation et sa publication au Journal Officiel".
