Dans votre ouvrage "Réguler sans contraindre. L’État et les médecins face aux déserts médicaux", paru chez Les Presses de Science Po fin janvier, vous rappelez qu'un certain nombre de défis poussent les autorités publiques à vouloir transformer le système, notamment la désertification médicale. Mais pas que…
Depuis les années 2000, le système de santé fait face à deux problèmes principaux : un problème de démographie professionnelle, certes, mais aussi un problème de coordination. Les prises en charge sont de plus en plus complexes, elles supposent l’intervention d’une diversité de professionnels de santé, ce qui pose la question de leur articulation.
Un troisième défi s’ajoute à cela : le développement assez limité de la santé publique en France, notamment des actions de prévention, de promotion de la santé. Et quelque part, les maisons de santé sont devenues la solution à tous ces défis.
À partir de quand ont-elles été envisagées ainsi ?
La publication, en 2007, d’un rapport du sénateur Jean-Marc Juilhard a été un déclencheur. Celui-ci porte en exemple des structures montées informellement par des médecins généralistes sur certains territoires – sortes de prototypes de maisons de santé. Elles seraient une solution qui attirerait les jeunes et faciliterait le partage du travail entre médecins et autres professions (via les réunions de concertation pluriprofessionnelle, le système d’information partagé, les protocoles…).
Les préconisations de ce rapport ont inspiré la première définition des MSP, dans la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) de 2007 : reconnaissance par les pouvoirs publics sur présentation d’un projet de santé, nouveau mode de rémunération via la contractualisation avec l’Assurance maladie…
Qu’est-ce qui a légitimé cette solution ?
Elle a été perçue comme viable et consensuelle, car non clivante entre partis politiques, mais aussi entre les représentants des professions de santé et l'État. Le dispositif MSP s’inscrit dans la lignée de toutes les mesures incitatives qui ont visé à organiser la médecine de ville. Il n’est pas coercitif : il ne touche pas au statut libéral qui fait l’ADN de la profession médicale, la contractualisation n’est pas obligatoire et modulable, et rien n’empêche les structures ou les professionnels de se retirer individuellement du dispositif.
Et ce dispositif est incitatif, à deux titres : la reconnaissance "maison de santé" (un signal envers les jeunes médecins qui pourraient s’installer) et les rémunérations complémentaires pour la coordination et la santé publique (une valorisation inédite de pratiques qui ne cadraient pas avec le paiement à l’acte). Le gain financier, marginal, n’est néanmoins pas un moteur.
Pour autant, comment les professionnels composent-ils avec la contractualisation ?
Pour le comprendre, j’ai mené un travail de terrain auprès des professionnels de six maisons de santé. Il y a donc un biais de sélection, car tous trouvent leur intérêt à être en MSP. Ce qui leur convient : une partie des critères des ACI formalise et valorise des choses qu’ils faisaient déjà. Ensuite, pour ce qui modifie leurs pratiques (réunions de concertation, protocoles…), les professionnels parviennent à s’approprier et décliner localement ces outils, parfois de manière dérogatoire – ce qu’ils assument.
De leur côté, CPAM et ARS font preuve de tolérance face à ces arrangements, car elles y trouvent également leur intérêt. Même si les professionnels ne sont pas exactement dans les clous, ils contribuent à l’amélioration de l’accès aux soins et de la coordination, et dans certains cas au développement d’une nouvelle offre de prise en charge.
Se l’approprier, c’est une chose… Mais comment la vivent-ils ?
Ça dépend. Il est vrai que le mot "contrainte" est revenu quasiment systématiquement dans mes échanges avec les professionnels : c’est une contrainte ne serait-ce que de formaliser les choses dans un rapport d’activité, de devoir rendre des comptes. Mais, pour la plupart, cette contrainte est acceptable, rapportée à la transformation des pratiques qu’elle permet. C’est, quelque part, le prix à payer pour pouvoir être dans ce nouveau cadre d’exercice et innover.
Et, pour ceux qui le vivent vraiment comme une contrainte, ils revoient leur engagement à la baisse, sont moins investis que leurs collègues, n’assistent pas à toutes les réunions de concertation par exemple. Et rien ne les y oblige d’ailleurs.
Vous montrez aussi que les MSP ne touchent pas à la position dominante des médecins… Est-ce que cela peut évoluer ?
Je montre dans l'ouvrage que la hiérarchie professionnelle n’est pas bouleversée : les médecins restent les principaux décisionnaires et les prescripteurs des soins. Mais, informellement, la maison de santé facilite l’extension du domaine d’activité des paramédicaux, qui côtoient au quotidien les médecins. Il y a une forme de brouillage des frontières professionnelles, ponctuellement et informellement.
Mais une chose est sûre : on ne peut pas décorréler les MSP des évolutions législatives actuelles (IPA, accès direct, nouveau référentiel infirmier). Au niveau national, les choses bougent, et cela va forcément bouger dans les MSP. Les hiérarchies professionnelles traditionnelles pourraient être aplanies.
Dans quelle mesure ces structures transforment-elles le système de santé ?
À elles-seules, les MSP ne sont pas une révolution. Il y a eu des choses avant, des choses après… C’est néanmoins un dispositif qui agrège différentes d’évolutions (mode de rémunération, dimension pluriprofessionnelle, coordination, contractualisation…). Avec les MSP, c’est comme si on avait mis le pied dans la porte, engagé la transformation.
Pour ce qui est des pratiques, cette transformation est variable. Je pense que le pari des pouvoirs publics est de se dire : certaines MSP ne vont pas aller très loin. D’autres, particulièrement avancées et innovantes, vont aller très loin, développer de nouveaux modes de penser et de s’organiser, une nouvelle offre de santé, et mettre le système en mouvement.
