En régions
Comment la prise en charge de l'obésité se décline-t-elle, en équipe pluripro, au sein des territoires ? Exemple en Île-de-France, un parcours ville-hôpital en lien avec la CPTS.
Dans les Yvelines (Île-de-France), le Groupement hospitalier de territoire (GHT) Yvelines Nord – qui regroupe les centres hospitaliers de Mantes-la-Jolie, Montesson, Meulan-Les Mureaux et Poissy-Saint-Germain-en-Laye – a mis en place un parcours ville-hôpital pour la prise en charge de l’obésité, en lien avec les CPTS du nord du département. "Nous avons instauré, il y a quelques années, un secrétariat unique de nutrition pour le GHT et diffusé ce numéro en ville pour les patients atteints d’obésité", explique Bernard de Jonghe, médecin nutritionniste aux hôpitaux de Poissy et de Mantes-la-Jolie (tous deux centres spécialisés obésité). Initialement, une prise en charge hospitalière est dédiée aux patients atteints d’obésité ayant un indice de masse corporelle (IMC) au-dessus de 35 kg/m2. "De nombreux patients ont appelé pour une prise en charge mais sans correspondre aux critères d’inclusion fixés, précise le médecin. On se retrouvait à dire qu’on ne pouvait rien pour eux, car on prenait uniquement les cas les plus sévères", poursuit-il. Un constat "très frustrant", pour les hospitaliers comme pour les patients.
En 2023 est née l’idée "de répartir les patients entre l’hôpital et la ville". Les patients avec un IMC supérieur à 40 kg/m2 sont systématiquement orientés vers l’hôpital. Pour les patients qui ont un IMC entre 30 et 40 kg/m2 a été créée "une grille de répartition" : "On a divisé l’ensemble des critères de complexité en deux parties : obésité complexe et non complexe. Les obésités complexes sont prises en charge à l’hôpital et les non complexes sont orientées vers la ville, détaille le médecin..Les critères de complexité ne reposent pas uniquement sur l’IMC, on peut très bien avoir un IMC à 33 kg/m2, soit une obésité modérée mais complexe parce qu’il y a une pathologie psychiatrique ou un TCA."
Un questionnaire a été établi à partir de cette grille de répartition et sert de base pour les questions posées par téléphone par une secrétaire expérimentée, dont les réponses sont ensuite "analysées par les médecins nutritionnistes. S’il s’agit d’une obésité non complexe, on oriente vers la ville en donnant les coordonnées d’un diététicien, d’un psychologue et d’un enseignant en APA du secteur, tout en tenant informé le médecin traitant." La secrétaire donne aussi le numéro des maisons sport-santé. Fin 2024, une première analyse du dispositif a incité les professionnels à "changer leur fusil d’épaule" car les patients n’étaient pas vraiment satisfaits et s’estimaient "trop livrés à eux-mêmes", dans cette succession de consultations individuelles, explique-t-il.
Dès lors, les professionnels ont décidé de ne plus adresser les patients en consultation individuelle mais de proposer des ateliers de groupe. En 2025, le GHT a tissé un partenariat avec différents acteurs de la région pour organiser, pour les patients sans critère de complexité, des séances collectives d’éducation thérapeutique de ville dans le cadre d’un parcours gratuit mêlant diététicien, psychologue, APA, toujours en lien avec le médecin traitant. "Ça a commencé à Mantes-la-Jolie, avec des sessions par petits groupes de patients avec différents ateliers sur l’obésité, le comportement alimentaire, l’APA, les émotions… et les patients étaient plutôt satisfaits", même si ces ateliers ne débouchent pas sur un bilan éducatif personnalisé. "Depuis début 2026, le dispositif s’est étendu à Meulan-Les Mureaux et nous allons aussi adresser des patients à Poissy, qui possède une structure d’ETP", révèle le médecin.
Concernant l’aspect financier, l’ETP de Mantes-la-Jolie est financé par le réseau Romdes, celui de Meulan-Les Mureaux s’est adossé à la CPTS du Val-de-Seine, qui traite de l’obésité et qui possède un financement, et l’ETP de Poissy est financé par des subventions diverses. Dans tous les cas, une partie du financement est consacrée à du temps de coordination.
