L’équipe comme point d’entrée, une trajectoire durable, un financement mixte : pourquoi ce médecin appelle à un Plan national des soins primaires

Vous publiez ce lundi "Sortir le système de santé de l’impasse. Pour un Plan national des soins primaires ". Pourquoi cet ouvrage, aujourd'hui et maintenant ?

Parce que je pense qu’il y a une forme d’urgence, et que les évolutions engagées depuis 20 ans autour des soins primaires ne vont ni assez vite ni assez loin. Et ce, alors même que les difficultés d’accès s’aggravent, que les besoins de la population augmentent, et que les professionnels s’épuisent…

Ce que j’ai voulu dire dans ce livre, c’est qu’on doit essayer de changer d’échelle et mettre en cohérence les nombreux outils qui existent. Les besoins sont connus : vieillissement de la population, maladies chroniques, santé mentale, prévention encore insuffisamment intégrée aux soins primaires, inégalités sociales et territoriales, difficultés d’accès aux soins... Et nous avons une solution qui existe déjà : l'équipe de soins ! Les maisons et centres de santé, les CPTS, les assistants médicaux, les IPA, les protocoles de coopération, l'"article 51" comme le dispositif Peps[Paiement en équipe de professionnels de santé, NDLR], le programme Care [Capitation : rémunération forfaitaire en équipe, NDLR] … Toutes ces initiatives montrent qu'une autre organisation est possible. Je n'ai rien inventé, tout existe, mais le déploiement reste trop partiel pour produire une transformation d’ensemble.
 

Près de 3.000 maisons de santé réunissant environ 52.000 professionnels, c’est un mouvement considérable et très positif. Mais cela ne signifie pas que la majorité de la population bénéficie déjà de soins primaires organisés. Toutes les MSP n’ont pas non plus atteint le même degré d’intégration : certaines ont profondément transformé la répartition des rôles, la coordination et le suivi de leur patientèle ; d’autres sont encore au début de ce chemin... L’enjeu n’est donc pas seulement d’augmenter le nombre de structures, mais d’aider les équipes à transformer réellement leurs pratiques et de permettre progressivement à toute la population d’accéder à une organisation de proximité.

Vous formulez, dans votre ouvrage, des recommandations pour repenser le système de santé. Notamment une répartition plus pertinente des rôles entre professionnels de santé. Demain, comment qualifiez le rôle qui doit être attribué au médecin : point d'entrée, chef d'orchestre, pilote ?

Je ne retiens aucun de ces trois termes. Pour moi, il n’y a pas un rôle unique du médecin généraliste. Dans le soin, il doit pouvoir se concentrer davantage sur les situations où son expertise clinique est la plus utile. Le point d’entrée, c’est l’équipe. Si certains premiers contacts sont préparés et certains suivis courants assurés par d’autres professionnels, le médecin dispose de plus de temps pour le diagnostic, les situations complexes et le suivi au long cours. C’est son premier rôle.

Il peut aussi, s’il le souhaite et s’il en a acquis les compétences, exercer une fonction organisationnelle et territoriale : contribuer à l’analyse des besoins, élaborer des protocoles et développer la qualité des soins. Cette fonction n’est pas réservée au médecin ; elle peut être partagée avec d’autres professionnels de santé.

Finalement, j’évite le terme de "chef d’orchestre", parce que ça peut suggérer une approche hiérarchique : on a le médecin, il a tout son orchestre et c’est lui qui fait battre la musique… Notre système de santé est encore trop médecin-centré, il faut travailler en équipe. Cela suppose de définir collectivement qui intervient, quand et comment, et de favoriser une prise en charge collective. La responsabilité clinique du médecin est alors replacée là où elle apporte le plus de valeur.

Et vous dites surtout qu'il faut cesser l'enchaînement, la succession de mesures en faveur d'un vrai "Plan national des soins primaires"…

Globalement, aujourd’hui, les soins primaires sont davantage reconnus, mais ils ne bénéficient toujours pas, à mon sens, de l’impulsion nécessaire pour être à la hauteur des enjeux du système de santé. Je ne les oppose pas à l’hôpital. Simplement, les difficultés hospitalières occupent une telle place qu’elles concentrent l’attention : nous restons dans un système hospitalo-centré. Et si de nombreuses mesures utiles ont été prises en faveur des soins primaires, leur empilement n’a pas encore constitué une véritable politique.

Mon sentiment, c’est que les soins primaires sont trop souvent considérés comme une variable d’ajustement des difficultés de l’hôpital. Les soins primaires doivent devenir l’infrastructure de base du système de santé. C’est le sens du Plan national que je propose : programmer, organiser et financer leur transformation dans la durée. Il ne s’agit pas d’imposer partout un modèle unique ni de raisonner seulement en nombre de maisons ou de centres de santé. Selon les territoires, l’organisation peut prendre des formes différentes. Le cadre national doit garantir l’équité et les moyens ; le territoire, définir les priorités ; l’équipe, organiser la réponse aux besoins de la population.

L'un des axes de progression que vous identifiez consiste à faire évoluer les financements. Comment voyez-vous concrètement la rémunération de la coordination, de la prévention et de toutes ces tâches "invisibles" aujourd'hui ?

J’irais même un peu plus loin : il faut organiser la fin du paiement à l’acte comme modèle dominant des soins primaires. Il ne s’agit pas de supprimer tout paiement à l’acte, qui reste adapté à certaines activités cliniques. Mais il ne peut plus déterminer, à lui seul, le travail et l’économie des équipes : il ne finance ni le suivi dans la durée, ni correctement la prévention, la coordination, l’aller-vers ou les fonctions support. Il faut donc développer un financement mixte : une composante populationnelle pour le suivi, des forfaits d’équipe pour la coordination et la prévention, et une part liée à quelques objectifs de qualité, d’accès et de réduction des inégalités. Les ACI-MSP et les expérimentations comme Peps ou Care ont ouvert cette voie ; il faut aller plus loin.

Cette évolution suppose d’investir dans les conditions du changement. Des moyens sont déjà mobilisés, mais ils restent trop fragmentés et insuffisants pour transformer durablement les organisations. Il faut financer les usages des systèmes d’information, la formation, l’ingénierie et l’accompagnement au changement, avec un soutien renforcé dans les territoires les plus fragiles. Il faut donc distinguer l’investissement nécessaire à la transformation du financement durable du fonctionnement.

Nous sommes à quelques mois de l'élection présidentielle. Que leur dites-vous : c'est maintenant ou jamais ?

Je dis plutôt : c’est maintenant et après ! C’est "maintenant", parce que la prochaine élection ouvre la possibilité de définir un cap et une vision politique. La contrainte budgétaire est réelle, mais elle ne peut justifier l’inaction : il existe des dépenses évitables et des marges d’efficience dans notre système de santé.

Mais c'est aussi "après" ! Parce que la transformation des soins primaires demande un peu plus de temps qu'un quinquennat et suppose de la constance. De bonnes mesures ont été prises, de gouvernement en gouvernement, quel que soit le bord politique. Ce qui a manqué, c’est une vision d’ensemble et un portage durable et fort. C’est ce que je dis aux candidats : « Nous n’avons pas besoin d’une mesure spectaculaire ni de la promesse d’un résultat immédiat, mais d’une trajectoire nationale, durable, visible, qui valorise les soins primaires. »

France Santé peut constituer un signal politique utile et apporter des briques de financement. Mais la multiplication des labels et des critères ne suffit pas à faire une politique de soins primaires. La vraie question est celle du service rendu : l’organisation garantit-elle un accès effectif à tous, réduit-elle les inégalités et améliore-t-elle la qualité des soins ? Sans trajectoire nationale, gouvernance claire et évaluation, nous n’en avons pas la garantie.