"Discipliner la médecine de ville ne sauvera pas l’hôpital" : ce médecin appelle à repenser les parcours de soins

"La crise actuelle du système de santé français ne relève plus d’un simple dysfonctionnement conjoncturel. Vieillissement de la population, progression des maladies chroniques, saturation des services hospitaliers et épuisement des professionnels dessinent une impasse structurelle. Pourtant, face à ce constat largement partagé, les choix publics persistent à traiter les symptômes plus que les causes. 

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026 en offre une illustration éclairante. Sous couvert de maîtrise des dépenses, il renforce les mécanismes de contrôle et de contrainte pesant sur la médecine de ville, sans lui confier les leviers organisationnels, financiers et décisionnels qui lui permettraient de structurer réellement les parcours de soins. La logique est implicite mais constante : encadrer le premier recours afin de tenter de soulager un hôpital en difficulté. 

Cette approche s’inscrit dans une vision plus large, développée notamment par Agnès Buzyn [ancienne ministre de la Santé, NDLR] dans Demain, notre santé, selon laquelle les difficultés de l’hôpital seraient en grande partie liées à une organisation insuffisante des soins de ville. Si ce raisonnement peut sembler pragmatique, il repose toutefois sur un contresens analytique : il considère la médecine de ville avant tout comme un outil de délestage de l’hôpital, et non comme le socle structurant du système de soins. 

Or les comparaisons internationales sont sans ambiguïté. Les systèmes de santé les plus performants, tant en termes d’efficience que d’équité, sont ceux qui ont fait du premier recours le centre de gravité de l’organisation sanitaire, l’hôpital y occupant une fonction de recours spécialisé, et non de pilotage général. À l’inverse, maintenir un modèle hospitalocentré conduit mécaniquement à une inflation des prises en charge lourdes, coûteuses et souvent évitables. 

Ce renversement de perspective se heurte toutefois à plusieurs résistances. La plus visible est celle des élites administratives et hospitalo-universitaires, historiquement au cœur du pilotage du système. Mais une autre difficulté, moins souvent interrogée, réside dans les réticences persistantes d’une partie des représentants de la médecine de ville à assumer une responsabilité collective dans l’organisation territoriale des soins. En demeurant centrés sur la défense d’un exercice conçu avant tout comme protection individuelle face à la contrainte, ils contribuent, parfois malgré eux, à la reproduction d’un système en crise. 

Ce paradoxe traverse également certains discours réformateurs contemporains. La notion de responsabilité populationnelle est désormais largement mobilisée, y compris dans des espaces historiquement hospitaliers. Mais elle y est souvent pensée comme une extension de la mission de l’hôpital, et non comme un véritable déplacement du centre de gravité vers le premier recours. Le vocabulaire change, sans que le point d’énonciation institutionnel ne se transforme réellement. 

Or refonder le système autour des soins primaires supposerait un changement de statut clair : passer d’une médecine de ville conçue comme juxtaposition d’activités individuelles à un premier recours investi d’une mission explicite de pilotage populationnel, avec les moyens, la légitimité et la gouvernance correspondants. 

La question centrale n’est donc pas de mieux discipliner la médecine de ville pour préserver l’hôpital, mais de savoir si l’ensemble des acteurs – pouvoirs publics comme représentants professionnels – sont prêts à assumer un véritable déplacement du centre de gravité du système de santé. Faute de quoi, les réformes continueront d’accumuler contraintes et injonctions, sans produire la transformation attendue."